Anda di halaman 1dari 9

LAPORAN KASUS ICU

I. Identitas pasien
Nama : Emeraldo
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 27 tahun
MR : 962597
Tanggal masuk ICU: 30 April 208118, pukul 13.00
Diagnosis : Post Craniotomi Removal Tumor ec ependimoma
Respiratory failure
II. Primary survey
Airway : terpasang facemask
Breathing : Terpasang CPAP dengan FO2 40 %, PEEP 5
Circulation : Capilary refil <2 detik, TD 135/83 mmHg, N 113 kali/menit, reguler
Disability : GCS 5 (E1V1M3)
Exposure : temperatur aksila 37,6°C

III. Secondary survey


1. Anamnesis
Keluhan utama
Sesak nafas sejak pagi hari
Riwayat penyakit sekarang :
Selama sebulan terakhir susah buang air kecil, kalau buang air kecil sakit. Pusing (+), kurang
nafsu makan.
Riwayat penyakit dahulu :
Tidak menderita hipertensi, diabetes melitus, alergi, jantung, paru dan ginjal.
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus, alergi, jantung, paru dan
ginjal
Riwayat alergi :
Tidak ada
2. Pemeriksaan fisik umum
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : sopour
Keadaan gizi : cukup
Berat badan : 60 kg
Kulit : Tidak pucat
Kepala leher
- Kelenjer Getah Bening: Tidak ada pembesaran KGB
- Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, pupil bulat isokor.
- Telinga : Tidak ada kelainan
- Hidung : Tidak ada kelainan
- Tenggorokan : Tidak hipeemis, T1-T1
- Gigi Mulut : Mukosa ibir dan mulut basah
- Leher : JVP 5-2cmH2O
Thoraks
- Inspeksi : bentuk dan ukuran dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi
ICS (-)
- Palpasi : gerakan dinding dada simetris,
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru.
- Auskultasi :
Pulmo : vesikular -/-, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung : S1,S2 tunggal
Abdomen
- Inspeksi : tampak perut datar
- Auskultasi : bunyi usus (+) normal
- Palpasi : nyeri tekan (-), supel
Ekstremitas atas
Teraba hangat, edema (-)
Ekstremitas bawah
Teraba hangat, edema (-)

3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 16/4/2018
HB : 14,6
Leukosit :9070
Trombosit : 269.000
HT : 43%
GDS : 145
Ureum : 25
Kreatinin : 1,0
Kalsium : 10,3
Natrium : 135
Kalium : 4,1
Klorida : 104
SGOT : 14
SGPT : 30

4. Diagnosis
Post Craniotomi Removal Tumor ec ependimoma
Respiratory failuRE
IV. PERJALANAN PENYAKIT DAN TERAPI DI ICU

INTAKE 30-4-2018 1-5-2018 2-5-2018 3-5-2018


Enteral Ensure 6x100 Ensure Ensure Ensure
6x100 6x100 6x100
Putel 3x1
Parenteral Triofusin E Triofusin E Triofusin E Triofusin E
1000 1000 1000 1000
OBAT
Enteral - - Luminal 3 x Luminal 3 x
100mg 100mg
KSR 3 X 2 KSR 3 X 2
tab tab
Parenteral Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone
1x2 gr 1x2 gr 1x2 gr 1x2 gr
As. As. As. As.
Traneksamat Traneksamat Traneksamat Traneksamat
3 x 1 gram 3 x 1 gram 3 x 1 gram 3 x 1 gram
Vit K 3 x Vit K 3 x Vit K 3 x Vit K 3 x
10mg 10mg 10mg 10mg
Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol
x1 x1 x1 x1
Luminal 3 x Luminal 3 x Omeprazole Omeprazole
100mg 100mg 2 x 40mg 2 x 40mg
Omeprazole 2 Omeprazole
x 40mg 2 x 40mg
PEMERIKSAAN Cek - - Kultur
PENUNJANG Laboratorium Darah
lengkap
LAIN-LAIN Inhalasi Inhalasi Inhalasi Inhalasi
combivent 6x/ combivent combivent combivent
24 jam 6x/ 24 jam 6x/ 24 jam 6x/ 24 jam
Inhalasi Inhalasi Inhalasi Inhalasi
Flumycol Flumycol Flumycol Flumycol
2x/24jam 2x/24jam 2x/24jam 2x/24jam

Pemeriksaan Fisik
30-4-2018 1-5-2018 2-5-2018 3-5-2018
Kesadaran Sd/DPO Sd/DPO Sd/DPO Sd/DPO
Pupil +2/+2 +2/+2 +2/+2 +2/+2
Reflek kornea +/+ +/+ +/+ +/+
Tekanan Darah 121/84cmHg 125/86 122/70mmHg 132/89
Nadi 113x/ menit 123x/ menit 115x/menit 112x/menit
SP02 100% 100% 100% 100%
PERNAFASAN Bipap Asb Bipap Asb Bipap Asb Bipap Asb
pins, RR 12, pins, RR 12, pins, RR 12, pins, RR 12,
TV 500%, FO2 TV 500%, TV 500%, TV 500%,
60%, PEEP 5 FO2 50%, FO2 40%, FO2 60%,
PEEP 5 PEEP 5 PEEP 5
AGD PH: 7,29 PH: 7,31 PH: 7,28 PH: 7,31
PCO2: 39 PCO2: 38 PCO2: 37 PCO2: 38
PO2: 303 PO2: 198 PO2: 210 PO2: 198
SUHU 36,7 37,8 38,3 37,9
JENIS CAIRAN TRIOFUSIN E TRIOFUSIN TRIOFUSIN TRIOFUSIN
1000 E 1000 E 1000 E 1000
FENTANYL FENTANYL FENTANYL FENTANYL
300mg, sedacu, 300mg, 300mg, 300mg,
15mg/50cc sedacu, sedacu, sedacu,
15mg/50cc 15mg/50cc 15mg/50cc
KESEIMBANGAN Masuk: 1208cc Masuk: 1300 Masuk: Masuk:
CAIRAN Keluar: 1380cc Keluar: 1330 2275cc 2115cc
IWL : 500cc IWL: 600cc Keluar: Keluar:
Balance: Balance: -630 1620cc 2020cc
-672cc IWL : 700cc IWL : 500cc
Balance: - 655 Balance: - 405
Masalah Post transfusi Kontrol GDS CPAP Kontrol GDS
PRC 7 unit di
OK.
Persiapan
Crossmatch.
Darah rusak 3
unit. Sehingga
persiapan
darah tidak
ada.
Lapor
dr.Liliirawati,
SpAn
-Sedasi dengan
fensed 300mg.
Jika nafas
spontan (+),
titrasi popofol
Hasil Lab GDS: 131, - Hb: 13,5 Hb: 14,3
GDR 116 Leukosit: Leukosit:
Hb: 14, Ht 11.660 12.250
43%. Leukosit Trombosit Trombosit
14000, 215.000 189.000
Tromosit Ht: 42 Ht: 41
222.000, PT 11, GDR: 190 GDR: 151
APTT 48,2, K Ca: 8,9 Ca: 8,9
4, NA 134, CA Na: 141 Na: 135
9,5, ALB 4,1, K: 3,4 K: 3,5
SGOT/SGPT Cl: 109 Cl: 104
13/18
Tindakan Cek Labor - Inhalasi Kultur Darah
lengkap Pasang Inhalasi
Oral hygyne Blanketwarm
fensed 5% Fentanyl
Skintest sedacum
ceftriaxone 10cc/jam
Inhalasi
PEMBAHASAN

Pasien E, Pria 27 tahun dirawat dengan diagnosis Post Craniotomi Removal Tumor ec
ependimoma dan respiratory failure . Pada kasus ini diperlukan pengelolaan yang intensive
dengan monitoring di ICU karena terjadinya penurunan kesadaran, ventilasi paru yang tidak
adekuat..

Pengelolaan pasien di ICU meliputi tindakan resusitasi yang meliputi dukungan hidup
untuk fungsi-fungsi vital seperti : Airway (fungsi jalan napas), Breathing (fungsi pernapasan),
Circulation (fungsi sirkulasi), Brain (fungsi otak) dan fungsi organ lain, dilanjutkan dengan
diagnosis dan terapi definitif. Pada kasus ini airway patent , breathing spontan, dan sirkulasi
terdapat peningkatan tekanan darah, fungsi ini dimonitor memakai alat. Dan juga pada brain
pasien ini mengalami gangguan dilihat dari kesadaran pasien yang menurun

Pasien diberi cairan Triofusin E intravena dikarenakan cairan tersebut


mengandung fructosa 120gram, glucosa 66 gram, xylitol 60gram. Untuk memperoleh
energi yang dibutuhkan dalam nutrisi parenteral total dan parsial, khususnya setelah terjadi
proses metabolisme yang tinggi.

Pada hari pertama di ICU balance cairan pasien (-) 672 ml/hari , pada hari kedua -630
ml/hari, pada hari ketiga - 655 ml/hari, pada hari ke empat -405.

Berdasarkan literatur Pemberian cairan 1-3 hari pasca.bedah adalah sbb :

Pemberian cairan Dekstrose 5% dan Nacl (4:1) dimana total intake disesuaikan
dengan Berat badan pasien (40 ml/Kg BB)

Pada kasus ini BB pasien 40 kg intake harusnya dibatasi 1600 ml / 24 jam

Bila ada larutan tutofusin yang mengandung cukup elektrolit dan sorbitol sebagai
sumber karbohidrat, dapat diberikan 40 ml/kgBB/hari untuk 1-3 hari pertama pasca
bedah.
Bila diperlukan lebih lama pemberian cairan untuk nutrisi, maka dapat ditambahkan
asam amino berupa Aminofusin yang kebutuhannya disesuaikan dengan berat badan,
rata-rata 1 gr/kgBB/hari.