Kepada Yth,

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) Kepala Dinas Kesehatan
Kesatu Kabupaten Pohuwato
Di-
Marisa

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Herlina Husain, S.Si, Apt
Tempat : Tahuna, 5 Desember 1987
Lulusan : Universitas Padjadjaran
Tahun : 2011
STRA Nomor : 19871205/STRA-UNPAD/2011/213067
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Batu Pasang No.44 Desa Marisa Utara Kec. Marisa
Kab. Pohuwato
Tempat Praktek
Nama Rumah sakit : APOTEK GAYATRI FARMA
Alamat : Kelurahan Siduan, Kec, Paguat, Kab. Pohuwato
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA), bersama
permohonan
ini dilampirkan :
 Foto copy Ijazah Apoteker
 Foto copy Legalisir STRA
 Foto copy Surat Rekomendasi IAI
 Surat Keterangan Berbadan Sehat
 Foto copy KTP
 Pas Photo Ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar

Marisa, 9 Mei 2018

Yang Bermohon

Herlina Husain, S.Si, Apt