PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN SEMENDAWAI TIMUR

KANTOR KEPALA DESA KARANG MENJANGAN

SURAT KETERANGAN LAHIR

No : 20 / KRM. ST. OT / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa pada hari ini :

Hari : Rabu
Tanggal : 01 Maret 2000
Pukul : 12.00 Wib

Telah lahir seorang bayi laki-laki, anak ketiga yang diberi nama :

MAKRUF ISLAMUDIN
Berat Lahir : 4.500 Gram
Panjang Badan : 50 Cm

Nama Ibu : Supinah

Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Ibu RT

Nama Ayah : Karjito

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : Desa Karang Menjangan
Kab./Kota : Ogan Komering Ulu Timur

Karang Menjangan, 19 November 2018

KEPALA DESA

WAYAN MERDEKA