STD ELEMEN PENILAIAN

1. Penyelenggaraan sistem informasi

manajemen rumah sakit (SIM RS) 2
harus mengacu peraturan
perundang-undangan.
3

1
1.1 Rumah sakit mengelola data dan
informasi klinik serta manajerial.
2

1
2. Rumah sakit merencanakan dan
merancang proses manajemen 2
informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal
maupun eksternal.
3

3. Para profesional pemberi asuhan 1

(PPA) dan para kepala bidang/divisi
serta kepala unit pelayanan
berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan
menggunakan teknologi manajemen 2
informasi.

1
4. Sistem manajemen data dan
informasi rumah sakit menyiapkan
kumpulan serta menentukan data
dan informasi yang secara rutin
(reguler) dikumpulkan sesuai
dengan kebutuhan profesional
pemberi asuhan (PPA), kepala
bidang/divisi, kepala unit
pelayanan, serta badan/pihak lain
di luar rumah sakit.
4. Sistem manajemen data dan
informasi rumah sakit menyiapkan
kumpulan serta menentukan data
dan informasi yang secara rutin
(reguler) dikumpulkan sesuai
dengan kebutuhan profesional
pemberi asuhan (PPA), kepala
bidang/divisi, kepala unit 2
pelayanan, serta badan/pihak lain
di luar rumah sakit.

5. Data dianalisis diubah menjadi

informasi untuk mendukung asuhan 2
pasien, manajemen rumah sakit dan
program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian. 3

1
6. Penyampaian data dan informasi
secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna 2
dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.
3
4

7. Rumah sakit mendukung asuhan

pasien, pendidikan, serta riset dan 2
manajemen melalui penyediaan
informasi yang tepat waktu dari
sumber data terkini. 3

MANAJEMEN REKAM MEDIS

 1

8. Rumah sakit menyelenggarakan

pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan 2
peraturan perundang-undangan.

2
9. Setiap pasien memiliki rekam
medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini).
3

10. Rumah sakit mempunyai

2
regulasi tentang retensi rekam
medis.

11. Berkas rekam medis dilindungi 2

dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan
penggunaan yang tidak berhak. 3

12. Rumah sakit menetapkan

standar kode diagnosis, kode 1
prosedur/tindakan, simbol,
singkatan, dan artinya.
2
 1

13. Rumah sakit menyediakan

rekam medis untuk setiap pasien. 3

13.1 Rekam medis pasien memuat

informasi yang memadai untuk 2
mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi
pengobatan, dokumen pemeriksaan 3
dan hasil pengobatan, serta
meningkatkan kesinambungan
asuhan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA) termasuk
manajer pelayanan pasien (MPP). 4

13.1.1 Rekam medis setiap pasien 2

gawat darurat memuat jam
kedatangan, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari gawat 3
darurat, dan instruksi tindak lanjut
asuhan.
4

5
 1
13.2 Regulasi rumah sakit
mengidentifikasi mereka yang
berhak untuk mengisi rekam medis 2
pasien serta menentukan isi rekam
medis dan format rekam medis.
3

13.3 Setiap profesional pemberi 1

asuhan (PPA) yang mengisi rekam
medis menulis identitas setelah
pencatatan dibuat. 2

2
3
13.4 Dalam upaya perbaikan 4
kinerja, rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review
rekam medis. 5

1
14 Kerahasiaan dan privasi
informasi dijaga.
2
3

15. Ringkasan pasien pulang 3

(discharge summary) dibuat untuk
semua pasien rawat inap.
4

77
770
 DAFTAR DOKUMEN MANAJ

ELEMEN PENILAIAN

Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R)

RS memiliki proses pendaftaran rawat jalan berbasis SIM-RS (lihat juga ARK.2).(O,W)

RS memiliki proses pendaftaran rawat inap berbasis SIM-RS sehingga publik dapat
mengetahui tempat/fasilitas yang masih tersedia (lihat juga ARK.2).(O,W)

Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang memiliki kompetensi dan sudah
terlatih. (D,W)

Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R)

Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai
dengan maksud dan tujuan. (D,W)

Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-

undangan. (D,W)

Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W)

Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan profesional pemberi

asuhan (PPA). (D,W)

Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan kepala bidang/divisi

dan kepala unit pelayanan. (D,W)

Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan
yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala
bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10)
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah
sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan
TKRS 5)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan
pasien. (D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung

manajemen rumah sakit. (D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program
manajemen mutu. (D,W)

Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung

pendidikan dan penelitian. (D,W)

Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna. (D,W)

Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang
dibutuhkan. (D,W)
Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai
dengan tanggung jawabnya. (W,S)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi ilmiah

terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (D,O,W)
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan
program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan
perundangan-undangan. (R)

Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang

memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan. (D, W)

Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan

kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)

Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak

akses pada berkas rekam medis. (R)

Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA)
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)

Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat
dibaca. (D,O)
Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R)

Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, rumah sakit

menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (O,W)

Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah
melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W)

Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam

medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari
kehilangan dan kerusakan. (O,W)
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan
terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W)

Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan,

definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan
yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)

Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)

Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu
nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan
berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan
pemeriksaan penunjang. (R)

Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana

asuhan, dan perkembangan kondisi pasien. (D,O)

Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran rekam
medis untuk setiap pasien. (D,W,O)

Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat,
dan pemeriksaan penunjang. (D,O)

Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP)

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien.

(D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis.

(D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi

asuhan dan pengobatan. (D,O)

Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan

pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)

Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis.

(D,O,W)

Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu

kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat
darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar
dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat
keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)

Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan.
(D,O)
Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis.
(D,O,W)
Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam
medis dan memahami cara melakukan koreksi. (R)
Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang mendapat otoritas untuk
mengisi rekam medis. (D.W)
Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami
cara melakukan koreksi. (W,O)
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang
mengisi. (D,O)

Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O)

Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam
medis secara berkala. (R)
Rekam medis pasien di-review secara berkala. (D,W)
Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W)
Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan
rekam medis. (D,W)
Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan. (D,W)
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien
yang sudah pulang. (D,W)

Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit. (D,W)

Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data

pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis berdasar atas peraturan
perundang-undangan. (R)
Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W)
Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan
pemeriksaan diagnostik. (D,W)

Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan

komorbiditas lain. (D,W)
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah
dikerjakan. (D,W)
Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien
keluar rumah sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan
pulang rumah sakit. (D,W)
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan
ditandatangani oleh pasien dan keluarga. (D,W)
DAFTAR DOKUMEN MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

DOKUMEN YANG DIBUTUHKAN SK Pedoman SPO Program Bukti DRAFT

SK Pengelola Unit Kerja SIMRS v v

Pedoman pengorganisasian IT v v

SPO pendaftaran rawat jalan v

SPO pendaftaran rawat inap v

Bukti pelatihan v

Pedoman pengelolaan data dan v v

informasi RS
Bukti rapat dan bukti hasil v v
dokumen data integrasi PMKP
Bukti Rapat dan notulen dengan v
PPA, manager, ka unit

Bukti Rapat dan notulen dengan v

manager, unit pelayanan, staff IT

Bukti Rapat dan notulen dengan v

manager, unit pelayanan, staff IT

Bukti Rapat dan notulen dengan v

PPA

Bukti Rapat dan notulen dengan v

PPA, manager, ka unit
bukti pengiriman data sirs v

bukti data sesuai permintaan

seperti data ikp, surveilans v
infeksi, kecelakaan kerja, ppi

bukti data sesuai permintaan

seperti data manajemen risiko, v
sistem manajemen utilitas

bukti data sesuai permintaan v

seperti data mutu
bukti data sesuai permintaan
seperti data , utilitas untuk v
perbaikan

bukti data sesuai permintaan v

bukti data sesuai permintaan v

bukti data sesuai permintaan v

List Dokumen hak akses

Bukti data terkini untuk

mendukung asuhan pasien

Bukti data terkini untuk

mendukung pendidikan

Bukti data terkini untuk

mendukung pendidikan

Bukti data terkini untuk

mendukung manajemen
 SK, PROGRAM √

SK

PEDOMAN √

PEDOMAN PELAYANAN RM, SPO √ √

(NO. URUT 26)

PEDOMAN PELAYANAN RM, SPO √

NO URUT 01

PEDOMAN PELAYANAN RM, SPO √

NO URUT 32

PEDOMAN PELAYANAN RM, SPO √ √

NO 09

PEDOMAN PELAYANAN RM, SPO √ √

NO 15

PEDOMANA PELAYANAN RM, SPO √ √

NO URUT 26

PEDOMAN PELAYANAN RM, SPO √ √

NO URUT 29

PEDOMAN PELAYANAN RM , SPO √ V

NO URUT 02
PEDOMANA PELAYANAN RM, SPO √ √
NO URUT 01, 10, 20

PEDOMAN PELAYANAN RM √
PEDOMAN PELAYANAN RM √

PEDOMAN PELAYANAN RM, SPO √ √

NO URUT 06

√ √
PEDOMAN PELAYANAN RM , SPO
NO URUT 29

0
DIS

PD Sudah SK Dir Ketersediaan KETERANGAN SCORE

v Ada 10

Ada 5

v Ada 10

10

5
5

10
5

0
v √ 10

v √ 10

10

v 5

10

10
5

10

10

5
5

10

10

10

5
5

10

10

10

10

10

10
 410

NILAI 53%
 PIC UNIT TERKAIT

MIFTAH Div SDM

MIFTAH Div SDM

MIFTAH Div SDM

MIFTAH Div Medis, Div SIMRS

MIFTAH SIMRS
MIFTAH SIMRS

PANCA Instalasi Rekam Medis

MIFTAH Div SIMRS

MIFTAH Div Rekam Medis

 SUDAH TERIMPLEMENTASI

SANTI Instalasi Rekam Medis SUDAH TERIMPLEMENTASI

SUDAH TERIMPLEMENTASI

SUDAH ADA DALAM PEDOMAN

REVISI FORMULIR
SANTI Instalasi Rekam Medis

SUDAH TERIMPLEMENTASI

YUDI Instalasi Rekam Medis

REVISI PEDOMAN

YUDI Instalasi Rekam Medis

SUDAH TERIMPLEMENTASI

SUDAH TERIMPLEMENTASI

SUDAH ADA DALAM PEDOMAN

YUDI Instalasi Rekam Medis
 REVISI FORMULIR

SUDAH TERIMPLEMENTASI

DIKA Instalasi Rekam Medis SUDAH TERIMPLEMENTASI

SUDAH TERIMPLEMENTASI

REVISI PEDOMAN KRN SUSUNAN

FORMULIR BERUBAH

DIKA Instalasi Rekam Medis

KOORDINASI DGN POKJA ARK, AP,

PAP, MEMASTIKAN SDH
MENCAKUP SEMUA APA BLM DAN
MEREVISI JK BELUM

DEWI Instalasi Rekam Medis

DEWI

Instalasi Rekam Medis SDH IMPLEMENTASI

DIKA

FU SK TIM REVIEW

SDH IMPLEMENTASI
SDH IMPLEMENTASI

SDH IMPLEMENTASI
SANTI Instalasi Rekam Medis

Instalasi Rekam Medis

SANTI

SUDAH IMPLEMENTASI , REVISI

SANTI Instalasi Rekam Medis RESUME SUDAH DILAKUKAN

0.0
53%
 LIST KEBIJAKAN MIRM

No.
1
2
3

LIST PANDUAN MIRM

No.
1
2
3
4

LIST SPO MIRM

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

LIST formulir MIRM

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

LIST Dokumen Lain-Lain MIRM

No.
1
2
3
4
5
 LIST KEBIJAKAN MIRM

Dokumen
Kebijakan Pengelola Unit Kerja SIMRS
Kebijakan Tim Review

LIST PANDUAN MIRM

Dokumen
Panduan Pelayanan unit Kerja SIMRS
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
Program Rekam Medis

LIST SPO MIRM

Dokumen
SPO Akses Rekam Medis
SPO Pengamanan Berkas RM
SPO Peminjaman RM
SPO Jangka Waktu Penyimpanan Rekam Medis
SPO Pemusnahan RM
SPO Coding
SPO Penomoran Pasien
SPO Assembling
SPO Kewenangan Pengisian RM
SPO Akses Rekam Medis
SPO Kerahasiaan dan Keamanan
SPO Pengamanan dan Kerahasiaan

LIST formulir MIRM

Dokumen
 LIST Dokumen Lain-Lain MIRM

Dokumen
PROGRAM KERJA BIDANG REKAM MEDIS TAHUN 2018 RS UMMI (2)
Alur Rekam Medis

Total
MIRM

Keterangan total selesai kurang PD Final

MIRM 1 (EP 1) 1 1 0 1 1
MIRM 13.1 (EP1) 1 1 0 1 1

2 2 0 2 2

Keterangan total selesai kurang PD Final

MIRM 1.1 1 1 0 1 0
MIRM 8 (EP 1) 1 0 1 0 0
MIRM 8 (EP 1) 1 1 0 1 0
MIRM 8 (EP 1) 1 1 0 1 0

4 3 1 3 0

Keterangan total selesai kurang PD Final

MIRM 9 dan MIRM 11 (EP 1) 1 1 0 1
MIRM 11 (EP 1) 1 1 0 1 0
MIRM 11 (EP 1) 1 1 0 1 0
MIRM 10 (EP 1) 1 1 0 1 0
MIRM 10 (EP 1) 1 1 0 1 0
MIRM 12 (EP 1) 1 1 0 1 0
MIRM 13 (EP 1) 1 1 0 1 0
MIRM 13 (EP 1) dan MIRM 13.1 ( 1 1 0 1 0
MIRM 13.2 (EP 1) 1 1 0 1 0
MIRM 14 (EP 1) 1 1 0 1 0
MIRM 14 (EP 1) 1 1 0 1 0
MIRM 14 (EP 1) 1 1 0 1 0
12 12 1 12 0

Keterangan total selesai kurang PD Final

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

Keterangan total selesai kurang PD Final

MIRM 8.2 (EP2 1 1 0 1 0
1 0 1 0 0

2 1 1 1 0
 DAFTAR DOKUMEN MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIS
KETERSEDIAAN
STD/EP ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN (V/X) SCORE

1. Penyelenggaraan sistem informasi
manajemen rumah sakit (SIM RS)
harus mengacu peraturan perundang-
undangan.
1 Terdapat unit kerja yang mengelola SIMRS. (R) 10
Sumber daya manusia dalam unit kerja SIMRS yang memiliki kompetensi dan sudah
2 10
terlatih. (D,W)

1 Terdapat regulasi tentang pengelolaan data dan informasi. (R) 10

1.1 Rumah sakit mengelola data dan
informasi klinik serta manajerial. Data serta informasi klinik dan manajerial diintegrasikan sesuai dengan kebutuhan
2 10
untuk mendukung pengambilan keputusan. (D,W)
Proses perencanaan kebutuhan informasi melibatkan a) sampai dengan c) sesuai
1 5
2. Rumah sakit merencanakan dan dengan maksud dan tujuan. (D,W)
merancang proses manajemen
informasi untuk memenuhi Proses perencanaan kebutuhan informasi mengacu pada peraturan perundang-
2 5
kebutuhan informasi internal undangan. (D,W)
maupun eksternal.
3 Perencanaan disesuaikan dengan besar dan kompleksitas rumah sakit. (D,W) 5

Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan profesional pemberi

1 asuhan (PPA). (D,W) 5
3. Para profesional pemberi asuhan
(PPA) dan para kepala bidang/divisi
serta kepala unit pelayanan
berpartisipasi dalam memilih,
mengintegrasikan, dan menggunakan Dalam membangun sistem informasi rumah sakit melibatkan kepala bidang/divisi
2 dan kepala unit pelayanan. (D,W) 5
teknologi manajemen informasi.

Rumah sakit menyediakan kumpulan data a) s.d. c) sesuai dengan maksud dan tujuan
1 yang harus tersedia untuk memenuhi kebutuhan pengguna, yaitu PPA, kepala 5
bidang/divisi, dan kepala unit pelayanan. (D,W) (lihat juga MFK.10)
4. Sistem manajemen data dan
informasi rumah sakit menyiapkan
kumpulan serta menentukan data
dan informasi yang secara rutin
(reguler) dikumpulkan sesuai dengan
kebutuhan profesional pemberi
asuhan (PPA), kepala bidang/divisi,
kepala unit pelayanan, serta
badan/pihak lain di luar rumah sakit.

STD/EP data dan
4. Sistem manajemen
informasi rumah sakit menyiapkan
kumpulan serta menentukan data
dan informasi yang secara rutin
(reguler) dikumpulkan sesuai dengan
kebutuhan profesional pemberi
asuhan (PPA), kepala bidang/divisi,
kepala unit pelayanan, serta
badan/pihak lain di luar rumah sakit.
5. Data dianalisis diubah menjadi
informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen rumah sakit dan
program manajemen mutu, serta
pendidikan dan penelitian.
6. Penyampaian data dan informasi
secara tepat waktu dalam format
yang memenuhi harapan pengguna
dan dengan frekuensi yang
dikehendaki.
7. Rumah sakit mendukung asuhan
pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen melalui penyediaan
informasi yang tepat waktu dari
sumber data terkini.
KETERSEDIAAN
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN (V/X) SCORE
Rumah sakit memberikan data yang dibutuhkan oleh badan/pihak lain di luar rumah
2 sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W) (lihat juga PMKP 6 dan 5
TKRS 5)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung asuhan
1 pasien. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung
2 manajemen rumah sakit. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung program
3 manajemen mutu. (D,W)
Terdapat bukti bahwa data dianalisis diubah menjadi informasi mendukung
4 pendidikan dan penelitian. (D,W)
1 Data dan informasi disampaikan sesuai kebutuhan pengguna. (D,W) 5
Pengguna menerima data dan informasi dalam format yang sesuai dengan yang
2 5
dibutuhkan. (D,W)
3 Pengguna menerima data dan informasi tepat waktu. (D,W)
Staf pengolah data memiliki hak akses ke data dan informasi yang dibutuhkan sesuai
4 dengan tanggung jawabnya. (W,S)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
1 informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung asuhan pasien. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan Informasi ilmiah terkini dan
2
informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung pendidikan klinik. (D,O,W)
 7. Rumah sakit mendukung asuhan
pasien, pendidikan, serta riset dan
manajemen STD/EP
melalui penyediaan
informasi yang tepat waktu dari
sumber data terkini.
MANAJEMEN REKAM MEDIS
8. Rumah sakit menyelenggarakan
pengelolaan rekam medis terkait
asuhan pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
9. Setiap pasien memiliki rekam
medis yang formatnya selalu
diperbaharui (terkini).
10. Rumah sakit mempunyai regulasi
tentang retensi rekam medis.
KETERSEDIAAN
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN (V/X) SCORE
Rumah sakit menyediakan fasilitas untuk mendapatkan informasi ilmiah terkini dan
3 informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung penelitian. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan fasilitas internet untuk mendapatkan informasi ilmiah
4 terkini dan informasi lain secara tepat waktu untuk mendukung manajemen (D,O,W)
Terdapat unit kerja yang mengelola rekam medis yang memiliki regulasi dan
1 program untuk mengelola rekam medis sesuai dengan peraturan v 10
perundangan-undangan. (R)
Organisasi pengelola rekam medis dipimpin tenaga rekam medis yang
2 memiliki kompetensi dan kewenangan mengelola rekam medis sesuai dengan V 5
peraturan perundangan-undangan. (D, W)
3
Tersedia tempat penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan V 5
kerahasiaan rekam medis. (D,O,W)
1
Terdapat regulasi yang menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai hak V 5
akses pada berkas rekam medis. (R)
2
Berkas rekam medis tersedia bagi semua profesional pemberi asuhan (PPA) V 5
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,O) (lihat juga AP 1)
Terdapat bukti bahwa form rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini)
3
sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik. (D,O,W)
4
Rekam medis pasien terisi dengan lengkap dan dengan tulisan yang dapat V 5
dibaca. (D,O)
Terdapat regulasi tentang jangka waktu penyimpanan berkas rekam medis
1 pasien, serta data dan informasi lainnya terkait dengan pasien. (R) V 5
2
Dalam rentang waktu penyimpanan berkas rekam medis, rumah sakit V 10
menjamin keamanan dan kerahasiaan rekam medis. (O,W)
10. Rumah sakit mempunyai regulasi
STD/EP
tentang retensi rekam medis.
11. Berkas rekam medis dilindungi
dari kehilangan, kerusakan,
gangguan, serta akses dan
penggunaan yang tidak berhak.
12. Rumah sakit menetapkan standar
kode diagnosis, kode
prosedur/tindakan, simbol,
singkatan, dan artinya.
13. Rumah sakit menyediakan rekam
medis untuk setiap pasien.
ELEMEN PENILAIAN KETERSEDIAAN
SCORE
DOKUMEN (V/X)
Dokumen, serta data dan informasi dalam bentuk berkas dimusnahkan setelah
3 melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. (D,W)
1
Terdapat regulasi yang ditetapkan untuk mencegah akses penggunaan rekam
medis bentuk kertas dan atau elektronik tanpa izin. (R)
2
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari
kehilangan dan kerusakan. (O,W)
3
Rekam medis dalam bentuk kertas dan atau elektronik dilindungi dari
gangguan dan akses serta penggunaan yang tidak sah. (D,S,W)
4
Ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis menjamin perlindungan V 10
terhadap akses dari yang tidak berhak. (O,W)
Terdapat regulasi standardisasi kode diagnosis, kode prosedur/tindakan,
definisi, simbol yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, singkatan
1
yang digunakan dan yang tidak boleh digunakan, serta dimonitor
pelaksanaannya. (R)
2 Ketentuan tersebut dilaksanakan dan dievaluasi. (D,W)
Terdapat regulasi bahwa setiap pasien memiliki rekam medis dengan satu
1
nomor rekam medis sesuai dengan sistem penomoran unit, pengaturan urutan V 5
berkas rekam medis, baik untuk rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, dan
pemeriksaan penunjang. (R)
2
Rekam medis pasien digunakan untuk mencatat hasil asesmen, rencana V 5
asuhan, dan perkembangan kondisi pasien. (D,O)
Ada bukti rekam medis pasien menggunakan satu unit penomoran rekam
3
medis untuk setiap pasien. (D,W,O)
V 10
4
Rekam medis pasien tersedia untuk rawat jalan, rawap inap, gawat darurat, V 10
dan pemeriksaan penunjang. (D,O)

STD/EP
13.1 Rekam medis pasien memuat
informasi yang memadai untuk
mengidentifikasi pasien, mendukung
diagnosis, justifikasi pengobatan,
dokumen pemeriksaan dan hasil
pengobatan, serta meningkatkan
kesinambungan asuhan di antara
profesional pemberi asuhan (PPA)
termasuk manajer pelayanan pasien
(MPP).
13.1.1 Rekam medis setiap pasien
gawat darurat memuat jam
kedatangan, ringkasan kondisi pasien
saat keluar dari gawat darurat, dan
instruksi tindak lanjut asuhan.
13.2 Regulasi rumah sakit
mengidentifikasi mereka yang berhak
untuk mengisi rekam medis pasien
serta menentukan isi rekam medis
dan format rekam medis.
KETERSEDIAAN
ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN (V/X) SCORE
5 Berkas rekam medis pasien tersusun sesuai regulasi. (D,O) (lihat juga AP) V 5
1
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien. V 5
(D,O)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendukung diagnosis.
2 V 5
(D,O)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk memberi justifikasi
3 V 5
asuhan dan pengobatan. (D,O)
Rekam medis berisi informasi yang memadai untuk mendokumentasikan
4 V 5
pemberian dan hasil pengobatan. (D,O)
5
Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis.
(D,O,W)
Terdapat regulasi tentang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu
1 kedatangan dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat keluar dari gawat V 5
darurat, dan instruksi tindak lanjut asuhan. (R)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar
2 V 5
dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
Rekam medis pasien gawat darurat memuat ringkasan kondisi pasien saat
3 V 5
keluar dari unit pelayanan gawat darurat. (D,O)
4
Rekam medis pasien gawat darurat memuat instruksi tindak lanjut asuhan.
(D,O)
5
Aktivitas manajer pelayanan pasien (MPP) dicatat dalam rekam medis.
(D,O,W)
1
Terdapat regulasi yang menetapkan individu yang berwenang mengisi rekam V 5
medis dan memahami cara melakukan koreksi. (R)
Terdapat bukti yang mengisi RM hanya individu yang mendapat otoritas untuk
2 V 5
mengisi rekam medis. (D.W)
 13.2 Regulasi rumah sakit
mengidentifikasi mereka yang berhak KETERSEDIAAN
untuk mengisiSTD/EP
rekam medis pasien ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN (V/X) SCORE
serta menentukan isi rekam medis
dan format rekam medis. Terdapat bukti individu yang berwenang mengisi rekam medis dan memahami
3 V 10
cara melakukan koreksi. (W,O)

1
Pada setiap pengisian rekam medis dapat diidentifikasi dengan jelas PPA yang V 10
13.3 Setiap profesional pemberi mengisi. (D,O)
asuhan (PPA) yang mengisi rekam
medis menulis identitas setelah
pencatatan dibuat. 2 Tanggal dan jam pengisian rekam medis dapat diidentifikasi. (D,O) V 10

13.4 Dalam upaya perbaikan kinerja,
rumah sakit secara teratur
melakukan evaluasi atau review
rekam medis.
1
Rumah sakit menetapkan individu atau tim yang melakukan review rekam
medis secara berkala. (R)
2 Rekam medis pasien di-review secara berkala. (D,W) V 5
3 Review menggunakan sampel yang mewakili. (D,W) V 5
4
Fokus review adalah pada ketepatan waktu, keterbacaan, dan kelengkapan V 5
rekam medis. (D,W)
Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai dengan peraturan dan
5 V 5
perundang-undangan. (D,W)

6
Proses review termasuk rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien V 5
yang sudah pulang. (D,W)

7 Hasil review dilaporkan secara berkala kepada direktur rumah sakit. (D,W)

Terdapat regulasi mengenai privasi dan kerahasiaan informasi terkait data

1 pasien dan hak akses terhadap isi rekam medis berdasar atas peraturan V 5
14 Kerahasiaan dan privasi informasi perundang-undangan. (R)
dijaga.
2 Terdapat bukti regulasi dilaksanakan. (D, W) V 5
3 Kepatuhan pelaksanaan regulasi dimonitor. (D,W)

1
Ringkasan pulang memuat riwayat kesehatan, pemeriksaan fisis, dan 10
pemeriksaan diagnostik. (D,W)
V

2
Ringkasan pulang memuat indikasi pasien dirawat inap, diagnosis, dan 10
komorbiditas lain. (D,W) V
15. Ringkasan pasien pulang 3
Ringkasan pulang memuat prosedur terapi dan tindakan yang telah 10
(discharge summary) dibuat untuk dikerjakan. (D,W) V
semua pasien rawat inap. Ringkasan pulang memuat obat yang diberikan, termasuk obat setelah pasien
4 10
keluar rumah sakit. (D,W) V
 15. Ringkasan pasien pulang
(discharge summary) dibuat untuk
semua pasien rawat inap. KETERSEDIAAN
STD/EP ELEMEN PENILAIAN DOKUMEN (V/X) SCORE

5
Ringkasan pulang memuat kondisi kesehatan pasien (status present) saat akan 10
pulang rumah sakit. (D,W) V

6
Ringkasan pulang memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan 10
ditandatangani oleh pasien dan keluarga. (D,W) V

75 39
EN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

PIC

MIFTAH

MIFTAH

MIFTAH

MIFTAH

PANCA
 PIC

PANCA

PANCA

PANCA

MIFTAH
 PIC
MIFTAH

SANTI

SANTI

YUDI
PIC
YUDI

YUDI

YUDI

DIKA
PIC

DIKA

DEWI

DEWI
 PIC
DEWI

DIKA

SANTI

SANTI

SANTI
SANTI
PIC

52.0