Proses Pembuatan Peraturan Baru untuk Mendesain Ulang dan

Memperbaiki Layanan

Untuk mencapai tujuan yang dijelaskan dalam bab 2, diperlukan

perubahan mendasar yang dimulai dengan kerangka kerja baru untuk
mengarahkan mereka yang melakukan perubahan tersebut. Bab ini akan
menjelaskan 10 peraturan baru untuk mengarahkan transisi ke sistem pelayanan
kesehatan yang lebih baik agar dapat memenuhi kebutuhan pasien.

Rekomendasi 4 : Penerima layanan kesehatan umum dan swasta, organisasi

layanan kesehatan, dokter, dan pasien harus bekerja bersama-sama dalam
mendesain ulang proses layanan kesehatan yang sesuai dengan peraturan
berikut ini :

1. Layanan didasarkan pada hubungan penyembuhan yang

berkelanjutan. Pasien harus mendapatkan pelayanan jika mereka
membutuhkannya dan dalam berbagai bentuk, tidak hanya kunjungan tatap
muka. Peraturan ini menyatakan bahwa sistem layanan kesehatan harus
responsif setiap saat (24 jam sehari, setiap hari), dan bahwa akses layanan
kesehatan harus dapat diberikan melalui internet, telepon, dan cara-cara
lainnya selain kunjungan tatap muka.
2. Perbedaan layanan didasarkan pada kebutuhan dan keperluan
pasien. Sistem pelayanan kesehatan harus didesain agar dapat memenuhi
kebutuhan yang paling umum, namun juga memiliki kemampuan untuk
berespon terhadap pilihan individual pasien.
3. Pasien sebagai sumber kontrol. Pasien harus diberikan informasi
yang diperlukan serta kesempatan untuk mengontrol pilihan terhadap
keputusan layanan kesehatan yang akan mereka dapatkan. Sistem pelayanan
kesehatan harus dapat mengakomodasi perbedaan pilihan pasien dan
pengambilan keputusan secara bersama-sama.
4. Berbagi pengetahuan dan bebasnya sumber informasi. Pasien harus
memiliki akses terhadap informasi medis mereka sendiri dan pengetahuan
klinis. Dokter dan pasien harus berkomunikasi secara efektif dan saling
berbagi informasi.
5. Pengambilan keputusan berdasarkan bukti (evidence based). Pasien
harus mendapatkan pelayanan berdasarkan pengetahuan ilmiah terbaik
yang dimiliki. Pelayanan yang diberikan tidak boleh berbeda jauh antar 1
dokter dengan dokter lain, atau antar 1 tempat dengan tempat lain.
6. Keamanan merupakan sebuah sistem. Pasien harus aman dari
cidera yang diakibatkan oleh sistem pelayanan kesehatan. Pengurangan
risiko dan memastikan keamanan memerlukan perhatian lebih terhadap
sistem agar dapat membantu mencegah dan mengatasi kelalalian.
7. Kebutuhan akan transparansi. Sistem layanan kesehatan harus
memastikan informasi tersedia bagi pasien dan keluarganya, sehingga
memungkinkan mereka untuk mengambil keputusan dalam memilih
rencana layanan kesehatan, rumah sakit, atau praktik klinis, atau dalam
memilih terapi alternatif. Hal tersebut termasuk informasi yang menjelaskan
keamanan sistem layanan, praktik berbasis bukti, dan kepuasan pasien.
8. Antisipasi kebutuhan pasien. Sistem pelayanan kesehatan harus
dapat mengantisipasi kebutuhan pasien, bukannya hanya bereaksi terhadap
suatu kejadian.
9. Mengurangi hal yang sia-sia. Sistem pelayanan kesehatan tidak
boleh menyi-nyiakan sumber daya atau waktu pasien.
10. Kerjasama antar dokter. Dokter dan institusi harus berkolaborasi
dan saling berkomunikasi untuk memastikan pertukaran informasi dan
koordinasi layanan yang tepat.

Ke-10 peraturan tersebut dapat diartikan sebagai ekspektasi pasien

terhadap layanan kesehatan (lihat Kotak 3-1). Komite percaya bahwa ekspektasi
baru tersebut konsisten dengan langkah-langkah yang harus dilakukan untuk
mendapatkan perbaikan kualitas yang signifikan. Kami juga percaya bahwa
peraturan tersebut konsisten dengan jenis pelayanan yang ingin diberikan oleh
dokter setiap harinya, namun tanpa dukungan dari sistem pelayanan kesehatan
dengan desain yang baik dan tidak adanya lingkungan yang mendukung inovasi
serta perbaikan.

Untuk membuat sebuah sistem layanan kesehatan baru yang lebih

mendekati tujuan yang dijelaskan dalam Bab 2, maka pertama-tama perlu untuk
menilai asumsi lama untuk mengetahui mengapa hal tersebut mengakibatkan tidak
efektifnya sistem pelayanan yang ada sekarang, dan kedua untuk terus membuat
asumsi-asumsi baru yang menggunakan semua peraturan yang telah disebutkan
diatas. Sebagai pengarah dalam membuat agenda perubahan, komite
menggunakan sebuah kerangka kerja terbaru untuk mengetahui sistem adaptif
kompleks dan aplikasinya sehingga menjadi apa yang dikenal sebagai “learning
organization” (lihat lampiran B untuk penjelasan mengenai bahan ini).

KOTAK 3-1. APA YANG PASIEN HARAPKAN DARI PELAYANAN

KESEHATAN MEREKA

1. Diluar kunjungan pasien : Anda akan mendapatkan layanan yang anda

butuhkan ketika anda membutuhkannya … kapanpun anda membutuhkannya.
Anda akan mendapatkan bantuan dalam banyak bentuk, tidak hanya
kunjungan tatap muka. Anda akan mendapatkan bantuan melalui internet,
telepon, dari banyak sumber, dari banyak rute, seperti yang anda inginkan.
2. Individualisasi : Anda akan diketahui dan dihargai sebagai seorang individu.
Pilihan dan keinginan anda akan diterima dan dihargai. Sistem pelayanan
kesehatan yang biasa dapat memenuhi kebanyakan kebutuhan anda. Ketika
anda memiliki kebutuhan khusus, maka layanan akan beradaptasi untuk
memenuhi kebutuhan anda.
3. Kontrol : Sistem pelayanan kesehatan hanya akan mengontrol jika anda telah
memberikan persetujuan.
4. Informasi : Anda dapat mengetahui apa yang ingin anda ketahui, kapan anda
ingin mengetahuinya. Rekam medis anda adalah milik anda untuk anda
simpan, baca, dan mengerti. Aturannya adalah : “Nothing about you without
you”.
5. Ilmu pengetahuan : Anda akan mendapatkan pelayanan berdasarkan
pengetahuan ilmiah terbaik yang ada. Sistem pelayanan kesehatan
menjanjikan yang terbaik sebagai standarnya. Pelayanan kesehatan anda tidak
akan berbeda jauh antar 1 dokter dengan dokter lain atau antar 1 tempat
dengan tempat lain. Sistem pelayanan kesehatan akan menjanjikan semua
pelayanan yang dapat membantu anda, dan akan membantu menghindari
 layanan yang tidak dapat membantu anda.
6. Keamanan : Kesalahan dalam sistem pelayanan kesehatan tidak akan
membahayakan anda. Anda akan aman pada sistem kesehatan yang ada.
7. Transparansi : Pelayanan kesehatan anda bersifat rahasia, namun sistem
layanan kesehatan tidak akan menyembunyikan apapun. Anda dapat
mengetahui apa yang ingin anda ketahui mengenai layanan kesehatan yang
didapatkan oleh anda atau keluarga anda.
8. Antisipasi : Pelayanan kesehatan anda akan mengantisipasi kebutuhan anda
dan akan membantu anda mencari apa yang anda perlukan. Anda akan
mendapatkan bantuan proaktif, tidak hanya reaksi saja untuk dapat membantu
anda mengembalikan dan menjaga kesehatan anda.
9. Nilai : Pelayanan kesehatan anda tidak akan menyia-nyiakan waktu atau uang
anda. Anda akan terus mendapatkan keuntungan dari inovasi, yang akan
meningkatkan nilai pelayanan anda.
10. Kooperasi / kerjasama : Orang-orang yang memberikan layanan kesehatan
akan bekerjasama dan berkoordinasi antar tiap orang dan dengan anda. Tidak
ada lagi pemisah antar profesional dan institusi, sehingga pengalaman layanan
kesehatan yang anda terima sangat baik. Anda tidak akan pernah merasa
bingung.

Setelah review singkat tersebut, sekarang kami akan membahas lebih detail
mengenai ke-10 aturan yang dipaparkan diatas.

ORGANISASI LAYANAN KESEHATAN SEBAGAI SEBUAH SISTEM

ADAPTIF KOMPLEKS
Sebuah sistem layanan kesehatan dapat didefinisikan sebagai sebuah
kumpulan bagian atau agen – termasuk penyedia layanan dan pasien - yang saling
berhubungan atau bergantung satu sama lain yang terikat oleh satu tujuan yang
sama dan bertindak berdasarkan pengetahuan mereka. Layanan kesehatan
merupakan sebuah kompleks karena banyaknya hubungan didalam dan antara
sistem layanan kecil. Misalnya, praktik dan unit layanan kritis berhubungan
dengan unit lainnya (seperti laboratorium dan UGD) dan seringkali berada
dibawah “naungan” organisasi yang lebih besar seperti rumah sakit, rencana
layanan kesehatan, dan sistem pelayanan kesehatan terintegrasi.

Sistem pelayanan kesehatan bersifat adaptif karena tidak seperti sistem

mekanis, sistem tersebut terdiri dari berbagai individu – pasien dan dokter yang
memiliki kapasitas untuk belajar dan berubah karena pengalaman. Aksi mereka
dalam memberikan layanan kesehatan tidak selamanya dapat diprediksi, dan
cenderung berubah sesuai dengan lingkungan lokal dan lingkungan yang lebih
besar. Perilaku sistem adaptif kompleks yang tidak dapat diprediksi tersebut dapat
dianggap sebagai kontributor terhadap banyaknya variasi cara pemberian layanan
kesehatan. Jika suatu sistem ingin meningkatkan performanya – dengan cara
memperbaiki kualitas layanan yang diberikan – maka beberapa aksi yang
dilakukan harus dispesifikkan sehingga dapat diprediksi dengan tingkat
kepercayaan yang tinggi. Aksi lainnya tidak dapat dispesifikkan karena
hubungannya dengan prognosis yang belum diketahui dengan baik (lihat Gambar
B-1 dalam Lampiran B).

Maka dari itu, tugas dokter dan manager bukan untuk menyamakan semua
situasi / kejadian, namun untuk mengerti kapan sebuah spesifikasi dan standarisasi
tepat atau tidak. Kesulitan dalam memperbaiki kualitas terletak pada pengertian
bahwa dalam situasi yang tidak memiliki kepastian tinggi dan tidak adanya
persetujuan klinis, maka fleksibilitas akibat variasi dari kebutuhan pasien
merupakan hal yang wajar. Overspesifikasi dapat menyebabkan terlalu banyaknya
handsoff, langkah-langkah yang tidak perlu, dan kurangnya kemampuan untuk
mengubah.

Di sisi lain, variasi harus minimal pada keadaan dimana tingkat kepastian
dan persetujuan klinisnya tinggi, serta dasar ilmiahnya konsisten. Dalam
pelayanan kesehatan yang ada saat ini, banyak proses yang kurang terspesifikasi
dan kurang terstandarisasi. Banyak variasi irrasional dalam praktik yang tidak
dapat dibenarkan untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan merupakan suatu
kejadian yang tidak menguntungkan.

Penemuan mengejutkan dari penelitian terhadap sistem adaptif kompleks

adalah bahwa peraturan yang relatif sederhana dapat menghasilkan sistem
perilaku yang inovatif dan kompleks. Pengertian mengenai perilaku adaptif
kompleks sudah maju karena adanya penelitian sistem biologis, seperti flocking of
birds atau schooling of fish untuk menghindari predator. Penelitian dan model
komputer tersebut telah mengonfirmasi bahwa beberapa peraturan sederhana
dapat mengarahkan perilaku kompleks ke sebuah tujuan. Sistem tersebut
mencapai tujuan dengan memiliki (1) tujuan yang sama (dalam kasus ini,
menghindari predator); (2) motivasi internal (selamat hingga hari esok); dan (3)
beberapa aturan sederhana yang mengatur perilaku individual (berjalan dengan
kelompok, mengarah ke tengah kelompok, dan menghindari tabrakan). Dua
contoh peraturan sederhana yang telah menghasilkan banyaknya variasi dan
kompleksitas dalam sistem sosial adalah Ten Commandments dan Bill of Rights,
keduanya dapat diartikan secara fleksibel namun tetap kuat. Peraturan yang baik
akan menjelaskan bagaimana sebuah sistem harusnya berfungsi, namun tidak
menspesifikkan fungsi tersebut secara detail. Peraturan tersebut juga dapat
menginformasikan cara mendesain ulang layanan kesehatan.

Dua sistem sosial khusus yang berfungsi saat ini mengilustrasikan

beragam aksi kreatif dan kompleks yang berasal dari tujuan dan arahan umum
yang sama (beberapa penulis menyebutnya sebagai “visi yang cukup baik”).
Contoh pertama adalah Internet, yang dibuat untuk berbagi data penelitian secara
elektronik dengan menggunakan protokol tansfer dan konvensi yang telah
disetujui. Pertumbuhan dan adaptasinya sangat cepat karena tidak dapat
diperkirakan, dikontrol, atau didesain secara mendetail karena kompleksitasnya
yang terlalu tinggi, dan individu yang menginginkan hal tersebut terikat dengan
pengalaman lama mereka. Beberapa peraturan sederhana sudah cukup untuk
membuat sistem fungsional kompleks muncul dengan sendirinya.

Contoh kedua, perusahaan kartu kredit Visa International,

menggambarkan kekuatan beberapa peraturan sederhana. Sebagai anggota
perusahaan pengambil keuntungan, bank yang mengeluarkan kartu Visa setuju
terhadap bentuk grafis kartu dan clearinghouse umum yang memungkinkan kartu
tersebut digunakan dimana saja diseluruh dunia. Anggotanya bebas untuk
berkompetisi dalam aspek bisnis lainnya. Desain ini mengakibatkan pertumbuhan
yang luas di seluruh dunia walaupun terdapat perbedaan mata uang, bea cukai,
dan sistem perbankan.

Komite percaya bahwa pelajaran penting mengenai peraturan sederhana

mengenai sistem adaptif kompleks tersebut juga dapat diaplikasikan pada sistem
pelayanan kesehatan. Dalam mendesain ulang pelayanan kesehatan, dasarnya
adalah proses sederhana yang terdiri dari sistem layanan kecil dan hubungan
keterkaitannya.

Diperlukan 2 prakondisi untuk membangun sebuah sistem kesehatan baru

yang dapat mencapai tujuan dalam Bab 2 : tujuan yang sama dan peraturan
sederhana. Pertama, peraturan dalam sistem memerlukan tujuan yang sama untuk
membentuk good intention dan motivasi internal bagi orang-orang dalam
komunitas layanan kesehatan. Tujuan dan target yang dipaparkan dalam Bab 2
menunjukkan tujuan umum sistem layanan kesehatan.

Kedua, diperlukan kumpulan peraturan sederhana baru untuk

mengarahkan perilaku sistem layanan kesehatan pada abad ke-21. Identifikasi
peraturan tersebut merupakan tugas utama dalam menjelaskan sebuah sistem
layanan kesehatan yang mampu membawa perubahan kualitas yang dramatis.
Hingga saat ini, komite telah mengajukan sebuah kumpulan peraturan sederhana
untuk mengarahkan perilaku sistem layanan kesehatan pada abad ke-21. Setiap
peraturan ditekankan dengan pendekatan terbaru dan asumsi penyertanya.
Deskripsi pendekatan yang digunakan saat ini tidak ditujukan untuk pejoratif,
namun untuk mendapatkan praktik umum dan membandingkannya dengan
pandangan komite di masa yang akan datang. Penjelasan pendekatan yang ada
saat ini harusnya dapat dimengerti dengan mudah oleh dokter dan orang lain
dalam sistem layanan kesehatan. Di sisi lain, peraturan abad ke 21 yang kami
paparkan tidak terlalu dimengerti oleh dokter-dokter, pemimpin, atau konsumen
layanan kesehatan. Sebaliknya, peraturan tersebut merepresentasikan persepsi
kepercayaan komite yang akan mengarahkan perilaku dan mendasari aksi
profesional kesehatan dan lainnya saat mereka mendesain layanan kesehatan baru.
Komite percaya perubahan cara interaksi pasien dan keluarga mereka, dokter,
serta orang-orang lain dalam organisasi layanan kesehatan dengan sistem layanan
yang baru dapat meningkatkan kualitas pelayanan. Kami percaya bahwa peraturan
tersebut akan berdampak luas terhadap pemikiran inovatif yang dapat
mengarahkan sistem layanan kesehatan ke arah pelayanan yang aman, efektif,
patient-centered, tepat waktu, efisien, dan dapat dipercaya.
 Namun terdapat beberapa perhatian. Pertama, karena sifat sistem adaptif
kompleks tersebut, peraturannya saling berhubungan dan oleh karena itu ditujukan
untuk diaplikasikan dalam sebuah kelompok, bukan dianggap sebagai pilihan.
Kedua, menggunakan 1 peraturan secara berlebihan kemungkinan akan
menyebabkan kurangnya performa yang diinginkan. Hal ini juga sesuai dengan
penjelasan pendekatan saat ini, yang tidak mencakup praktik baik yang saat ini
banyak didapatkan dalam layanan kesehatan. Peraturan dan deskripsinya kuat,
namun kita harus menggunakan akal sehat untuk menginterpretasinya. Ketiga,
peraturan tersebut memberikan arahan yang dapat diaplikasikan pada kebanyakan
interaksi klinis, namun tidak dapat mencakup seluruh kemungkinan pengambilan
keputusan klinis. Keempat, sama dengan tujuan keenam, peraturan tersebut
kadang-kadang akan bertentangan dengan peraturan lainnya. Tanggung jawab
dokter adalah untuk mencoba mengatasi atau memediasi konflik tersebut secara
tepat untuk pasien tertentu pada waktu tertentu. Namun, pada beberapa kasus
konflik antar peraturan tersebut akan tetap terjadi. Tidak bisa dipungkiri,
ketegangan antar aturan merupakan sebuah sifat sistem adaptif kompleks yang
dapat menunjukkan area kreatifitas dan pertumbuhan.

Peraturannya tidak perlu harus sangat terspesifikasi; sama dengan semua

sistem adaptif kompleks, tenaga kerja akan mengubah peraturan menjadi aksi
lokal. Namun peraturan tersebut harus kuat dan memiliki hubungan logis dengan
tujuan. Selain itu, peraturan tersebut harus berasal dari pendekatan yang terbaik.

SEPULUH ATURAN SEDERHANA UNTUK SISTEM LAYANAN

KESEHATAN ABAD KE 21
Tabel 3-1 meringkas 10 peraturan sederhana bagi sistem layanan
kesehatan abad ke-21. Dalam subbagian berikut ini, setiap peraturan akan
dijelaskan dan dibandingkan dengan pendekatan yang digunakan saat ini. Tidak
semua kasus memiliki dasar bukti yang kuat, yang mengindikasikan bahwa
mengikuti sebuah aturan akan menghasilkan prognosis pasien dan populasi yang
lebih baik. Jika tersedia bukti, akan disitasi; jika tidak, akan diindikasikan, dan
disediakan rasionalitas komite memilih aturan tersebut.
 Peraturan 1 : Pelayanan Didasarkan pada Hubungan Penyembuhan Terus-
Menerus
Dalam sistem pelayanan kesehatan abad 21, pelayanan yang diberikan
harus terorganisir dan dibayar sehingga semua tipe interaksi layanan kesehatan
yang memperbaiki transfer informasi dan menguatkan hubungan penyembuhan
akan meningkat. Apa yang pasien inginkan dan butuhkan dari layanan kesehatan
mereka adalah terbebas dari penderitaan dan ketidakpastian – pengetahuan
mengenai apa yang salah, apa yang kemungkinan terjadi, dan apa yang dapat
dilakukan untuk mengubah atau menangani prognosisnya. Kadang-kadang,
perbaikan tersebut hanya bisa didapatkan melalui pertemuan tatap muka. Namun,
banyak kebutuhan yang dapat dan harusnya dapat terpenuhi melalui bentuk
pelayanan lain, semuanya didasarkan pada hubungan dengan dokter. Sistem yang
ada saat ini seringkali memerlukan kunjungan sebagai satu-satunya format
layanan yang tepat, dan yang lebih penting, sebagai satu-satunya bentuk pekerjaan
profesional yang terkompensasi dan terukur dalam dunia layanan kesehatan
sebagai “produktifitas”. Dibawah peraturan baru ini, layanan harus tersedia dalam
banyak bentuk komunikasi baru, dan harus dapat diakses oleh pasien ketika
mereka membutuhkannya, kapanpun, tidak hanya pada jam 08.00 hingga 17.00 di
hari kerja. Internet kemungkinan besar menjadi platform utama jenis komunikasi
tersebut.

TABEL 3-1 Peraturan Sederhana Untuk Sistem Layanan Kesehatan Abad Ke-21

Pendekatan Saat Ini Peraturan Baru

Layanan utamanya didasarkan pada
kunjungan
Autonomi profesional memungkinkan
variabilitas
Layanan yang dikontrol oleh
profesional
Informasi adalah catatan
Pengambilan keputusan didasarkan
Layanan didasarkan pada hubungan
penyembuhan yang terus berlangsung
Layanan disesuaikan berdasarkan
kebutuhan dan nilai pasien
Pasien menjadi sumber kontrol
Pengetahuan akan dibagi, dan aliran
informasi bebas
Pengambilan keputusan merupakan
pada pelatihan dan pengalaman
Do no harm merupakan kewajiban
individual
Kerahasiaan merupakan hal yang
wajib
Sistem bereaksi terhadap kebutuhan
Dicari pengurangan biaya
Preferensi diberikan kepada
profesional, bukan sistem
evidence-based (berbasis bukti)
Keamanan merupakan bagian dari sistem
Transparansi adalah hal yang wajib
Kebutuhan diantisipasi
Penyia-nyiaan akan terus dikurangi
Kerjasama antar dokter menjadi prioritas