FORMAT PENGKAJIAN HOMECARE NURSING

I. Asal Rujukan Pasien

o Praktek Dokter
o RS
o Puskesmas
o Datang sendiri
II. Bio Data
a. Nama Pasien : Ny. T
b. Umur : 53 Tahun
c. Pekerjaan : IRT
d. Pendidikan : SD
e. Alamat : JL. Kastela 2 No. 336 Bengkuring
f. Tgl Masuk : 1 Oktober 2018
g. Tgl Keluar :-
h. Kunjungan Ke :1
i. Tipe : Home Visit / Parsial Care
III. Tanda-Tanda Vital
-Berbaring : 180/110
-Duduk : 210/110
-Berdiri : Klien tiadak dapat berdiri
HR: 100 RR:20 T:36,7 TD:
IV. Pemeriksaan Fisik
A. Status Mental
 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis, Allert
 Orientasi : Baik . Waktu, Tempat, Orang
 Disorientasi :-
 Compused :-
 Depresi :-
 Daya Ingat :

1
 o Past Memory : Sedikit mampu mengingat dengan baik, masa lalunya,
beberapa kejadian ingat, beberapa, lupa
o Recent Memory : Mampu mengingat dengan Baik kejadian yang baru
saja terjadi

B. Integument
 Warna : Coklat
 Hangat/Kering : Hangat
 Diaphoresis : Tidaak Ada Keringat Berlebih
 Joundice : Tidak ada
 Gatal-Gatal : Tidak ada
 Luka Memar : Tidak ada
 Luka/insisi : Tidak ada
 Lesi pd Mukosa : Tidak ada
 KRT :<2 detik
 Penampilan scr umum : Bersih
C. Muskuloskeletal
 Kelemahan/Paralisis : Kelemahan sebelah Kiri Ekstremitas bawah
dan atas
 Menggunakan alat bantu : Tidak ada alat bantu
 Keseimbangan : Lemah
 Penurunan ROM : Terdapat penurunan ROM
D. Neurologi
 Pusing : Tidak ada
 Sakit Kepala : Tidak ada
 Kekuatan Otot Ektremitas : Kanan 4/4 , Kiri 1/1
 Refleks : Fisiologi, Reflek Bisep +/
+ , Reflek Trisep +/+, Reflek Patela +/+
 Patologi : Babinski -/- Hoffman +

E. Cardiopulmunal

2
  Aritmia
 Chest Pain : Tidak ada, pada saat aktivitas dan istirahat
 Distensi Vena Jugularis : Tidak ada
 Crepitasi :-
 Rales/Ronchi :-/-
 Wheezing : -/-
 Batuk : Tidak ada
 Sputum : Tidak ada
 O2 : Tidak menggunakan Oksigen
F. Gastrointestinal :
 Nafsu Makan : Baik
 Intake Cairan : kurang lebih 1500 CC/ Hari
 Status Nutrisi : Baik
 Mual/Muntah : Tidak ada
 Nyeri/Pendarahan : Tidak ada
 Flatus : Normal, tiap hari klien selalu mengelujarkan angin
(5kali)
 Distensi Abdomen : Tidak ada
 Ostomy : Lembab bersih
 Diare : Tidak
 Konstipasi : Tidak
 Bising Usus : 8 x/mt
 Enteral Nutrisi : Oral
 Jenis Makanan : Nasi/Padat
 Jumlah : 1 Porsi Makan
 Frekunsi : 3x/hari
G. Genito Urinaria
 Dysuria/Hematuria : Tidak ada
 Frekuensi : 6-8 kali/hari
 Retensi Urine : Tidak ada
 Inkontinensia Urine : Tidak ada

3
  Karakteristik :-
 Menggunakan Kateter : Tidsk ada
 Warna Urine : Kuning jernih
 Bau Urine : Khas Urine
 Jumlah :-
 Pengeluaran pada Vagina : Tidak ada

H. THT
 Dysfagia : Tidak ada
 Kehilangan Pendengaran : Tidak ada
 Drainase : Tidak ada
 Kemerahan : Tidak ada

V. Nyeri : Tidak ada nyeri

a. Lokasi : Tidak ada
b. Tingkat Nyeri : Tidak ada
VI. Status Kesehatan Dirumah
a. Hanya ditempat tidur
b. Penurunan kekuatan otot
c. Kerusakan Mobilitas
VII. Penatalaksanaan Kolaboratif dan Keperawatan setiap Kunjungan
a. Pemeriksaan Laboratorium : Tidak ada
b. Perawatan Luka : Tidak ada Luka
c. Pemberian Terapi medik : Amiodipin 5mg x 2
d. Pengontrolan Nyeri : Tidak ada
e. Instruksi Pemberian Diit : Tidak ada
f. Pemberi Rasa Aman dan Nyaman
g. Kontrak untuk Kunjungan Rumah berikutnya