ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL PADA NY.

KGlPlA0 HAMIL

38 MINGGU DI RUANG INSTALASI PRIMER KESEHATAN .

REPRODUKSI (IPKR) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. ASHARI

PEMALANG

Disusun Oleh :

ELANG UTARI

170204178

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BAN GSA

PURWOKERTO

2018
Tanggal Masuk 2 19-08-18 Jam Masuk : 23.00
Ruang/Kelas : IKR/III Kamar N0 : VK 3
Pengkajian Tanggal : 20-08-2018 Jam : 08.00

A. IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien : Ny. K

Umur : 23Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekeljaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Pemalang
Status : Menikah

B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB

Nama Suami : Tn. A

Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekeljaan : Buruh
Alamat : Pemalang
Status : Menikah
C. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut
Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan pada tanggal 25 juli jam 22.00mulai keluar lendir
dan kenceng-kenceng pada perutnya, pasien dibawa ke puskesmas,
dengan pembukaan tiga dan air ketuban pecah, TD: 120/80, N:
84X/menit, RR:20x/menit, S: 37 C,Kemudian pasien langsung dibawa
ke RSUD Dr. M. Ashari Pemalang, pertama klien masuk IGD untuk
diperiksa, di infus RL 20 tpm lalu setelah dari igd pasien langsung di
bawa kc ruang bersalin untuk dilakukan tindakan dan pemeriksaan
lebih lanjut, TD : 120/80 mmHg , N : 82x/menit, S: 37 C, RR:
20x/menit, diberikan Drip Oksytosin 1 cc, pasien mengeluh kenceng-
kenceng, pasien tampak berusaha mengejan, pasien tampak menahan
nyeri, pasien tampak cemas.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak. ada yang menderita penyakit DM, dan
penyakit lainnya.

1. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : Umur 13 tahun
2) Banyaknya : Setara 3 kali ganti
pembalut/hari
3) HPHT : 26 oktober 2017
4) HPL : 27 juli 20 1 8
5) Siklus : Teratur
6) Lamanya : 5-7 Hari
7) Keluhan : Disminore
b. Persalinan Sekarang
1) Keluhan His
Mulai kontraksi tanggall jam : jam 06.00
(v) Teratur ( ) Tidak
Frekuensi : 2x/10 menit
Lama : 15 detik
2) Pengeluaran Pervagina
Jenis : lendir
3) Periksa dalam
Jam : 10.00
Oleh : Bidan
Hasil : Pembukaan 7
DJJ : 138x/menit
4) Kala Persalinan
a) Kala I
Mulai persalinan : 06.00
Lama kala I 2 6 jam
Pengobatan yang didapat : oxytosin 10 IU

Kala II
Mulai persalinan : 11.15
Lama kala II : 15 menit
Pengobatan yang didapat : -
Penyulit : Tidak ada
Cara Mengatasi : -
Keadaan bayi : Baik
Lahir : 26 Juli 2018
jam 11.30
Jenis Kelamin : Perempuan
Kala III
 Mulai persalinan : 11.45
Kontraksi uterus : baik
Lama kala III : 5 menit
Cara kelahiran plasenta : spontan
Kotiledon : lengkap
Selaput : lengkap
Pengobatan yang didapat : oksitosin 10 IU
PPV : 250 CC
4) Kala IV
Keadaan umum : Baik
Tanda vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37° C
Kontraksi uterus : Baik
Perdarahan : 100 CC
5) Keadaan Bayi
APGAR
1 menit 5 menit 10 menit
SCORE
Denyut jantung 2 2 2
Pemafasan 1 1 1
Tonus otot 1 1 1
Peka rangsang 1 1 2
Wama 1 2 2
Total 6 7 8
 Apgar Score : Baik, menit ke 1 8
b) BB : 3200 gram
PB : 50cm
Pusat : Normal
e) Anus : berlubang
t) Lingkar kepala : 31 cm
g) Kelainan kepala 2 tidak ada
2. Rencana perawatan bayi : Bantuan orang tua
1) IMD : melakukan
2) Breast care : melakukan
3) Perineal care : melakukan
4) Nutrisi : baik
5) Senam nifas : belum mengetahui
6) KB : melakukan KB suntik 3 bulan
7) Menyusui :Asi Eksklusif

3. Riwayat Keluarga Berencana

a. Melaksanakan KB
( ) Ya (v) Tidak
b. Bila Ya jenis kontmsepsi apa yang digunakan
c. Sejak kapan menggunakan kontmsepsiz -
d. Masalah yang terjadi -

4. Riwayat Kesehatan
a. Penyakit yang pemah dialami ibu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit sebelumnya
bj Pengobatan yang di dapat
Klien mengatakan tidak ada pengobatan yang di dapatnya
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan dari keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit hipertensi,
serta penyakit lainnya.
5. Riwayat Lingkungan
a. Kebersihan
Klien mengatakan klien tinggal di lingkungan yang bersih
b. Bahaya
6.Klien mengatakan tidak tinggal dilingkungan yang membahayakan
Aspek Psikososial
a. Persepsi ibu tentang keluhan / penyakit
Klien mengatakan takut dan cemas karena yang awalnya pasien
berencana melahirkan dirumah dengan bidan yang menj adi
langanan kontrol tetapi akhimya di bawa ke rumahsakit.
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari-hari? Bila ya Bagaimana
Klien mengatakan Iya, karena setelah mengetahui tentang keadaan
nya klien memikirkan dan tidak tahu apakah dampak yang akan
terjadi untuk dirinya dan bayi nya.
c. Harapan yang ibu inginkan
Klien mengatakan agar bayinya lahir dengan sehat dan normal.
d. Ibu tinggal dengan siapa
Klien mengatakan tinggal bersama suaminya.
e. Siapakah orang terpenting bagi ibu
Klien mengatakan orang terpenting baginya adalah suami
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini
Klien mengatakan sikap keluarga saat ini sangat perhatian dan
mendukungnya
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu
(v) Ya ( ) Tidak
7. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
1) Frekuensi makan
Klien mengatakn makan 3x sehari
2) Nafsu makan
(v) Baik ( ) Tidak nafsu makan
3) Jenis makanan rumah
Klien mengatakan jenis Nasi, Lauk Pauk, sayuran dan
terkadang klien minum susu
4) Makanan yang tidak di sukailalergil pantangan
Klien mengatakan tidak ada makanan pantangan maupun alergi
Selama Sakit
1) Frekuensi makan
Klien mengatakan makan 3x sehari
2) Nafsu makan
(v ) Baik ( ) Tidak nafsu makan
3) J enis makanan rumah
Klien mengatakan jenis Nasi, Lauk Pauk, sayuran
4) Makanan yang tidak di sukai/alergi/ pantangan
Klien mengatakan tidak ada makanan pantangan maupun alergi
Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
1) BAK
a) Frekuensi
Klien mengatakan BAK Sering 3-4 x/hari
b) Wama
Klien mengatakan wama kuning muda
c) Keluhan saat BAK
5 Klien mengatakan Tidak ada keluhan saat BAK
2) BAB
a) Frekuensi
Klien mengatakan BAB teratur 1 x hari
b) Wama
Klien mengatakan BAB warna kuning
c) Keluhan saat BAB
Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB
Selama Sakit
1) BAK
a) Frekuensi
Klien mengatakan BAK Sering 5-6 x/hari
b) Warna
Klien mengatakan warna kuning pekat
c) Keluhan saat BAK
Klien mengatakan sedikit nyeri saat BAK
2) BAB
a) Frekuensi
Klien mengatakan BAB teratur 1 x hari
d) Wama
Klien mengatakan BAB wama kuning.
e) Keluhan saat BAB
Tidak ada keluhan saat BAB
Pola Personal hygene
Sebelum Sakit
1) Mandi
a) Frekuensi
Klien mengatakan mandi 2 x/hari
b) Sabun
Klien mengatakan mandi menggmakan sabun mandi
2) Oral hygene
a) Frekuensi
Klien mengatakan melakukan Oral hygiene/gosok gigi
2x/hari
b) Waktu
Klien mengatakan melakukan oral hygene / gosok gigi
setiap pagi dan sore.
 3) Cuci Rambut
a) Frekuensi
Klien mengatakan Cuci rambut 4 x/minggu
b) Shampo
Klien mengatakan setiap cuci rambut menggunakan
shampo
Selama Sakit
1) Mandi
a) Frekuensi
Klien mengatakan selama sakit tidak pemah mandi tetapi
di seka.
c) Sabun
Klien mengatakan di seka tidak menggunakan sabun mandi
2) Oral hygene
a) Frekuensi
Klien mengatakan tidak melakukan gosok gigi/ oral hygene
b) Waktu
Klien mengatakan Tidak melakukan gosok gigi/ oral
hygene
3) Cuci Rambut
a) F rekuensi
Klien mengatakan tidak mencuci rambutnya
b) Shampo
Klien mengatakan tidak menggunakan shampo
4. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum Sakit
1) Lama tidur
Klien mengatakan tidur 7-8 jam per hari
2) Kebiasaan sebelum tidur
Klien mengataakan tidak ada kebiasaan yang dilakukan
sebelum tidur
3) Keluhan
Klien mengatakan tidak ada keluhan saat tidur
Selama Sakit
1) Lama tidur
Klien mengatakan tidak bisa tidur, tidur hanya 1-2 jam per hari
2) Kebiasaan sebelum tidur
Klien mengataakan tidak ada kebiasaan yang dilakukan
sebelum tidur
3) Keluhan
Klien mengatakan tidak bisa tidur karena gelisah memikirkan
akan keadaan bayinya.
Pola aktifitas dan latihan
Sebelum Sakit
1) Kegiatan dalam pekenjaan
Klien mengatakan melakukan pekeljaan rumah seperti biasa.
2) Waktu bekelja
(v) Pagi (v) Siang () Malam
3) Olahraga
(v ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : jalan-jalan pagi
Frekuensi : Hampir setiap pagi
4) Kegiatan Waktu luang
Klien mengatakan jika Waktu luang klien hanya menonton TV
5) Keluhan dalam beraktifitas
Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam beraktivitas
Selama Sakit
1) Kegiatan dalam pekerjaan
Klien mengatakanselama sakit hanya berbaring di tempat tidur
2) Waktu bekexja
(v) Pagi (v) Siang (V ) Malam
3) Olahraga
( ) Ya (v) Tidak
4) Kegiatan waktu luang
Klien mengatakan jika waktu luang klien hanya tidur di tempat
tidur dan miring kanan miring kiri
5) Keluhan dalam bemktifitas
Klien mengatakan nyeri jika beraktivitas
f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
1) Merokok
Klien mengatakan tidak pemah merokok
2) Minuman Keras
Klien mengatakan tidak pemah meminum minuman keras
3) Ketergantungan Obat
Klien mengatakan tidak pemah ketergantungan dengan obat
Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Baik
O: nyeri di bagian perut dan pinggang karena akan melahirkan
P: nyeri dirasakan karena akan melahirkan
Q: nyeri dirasakan seperti diremas remas
R: nyeri dirasakan di daerah perut dan pinggang.
S: skala nyeri 7
T: nyeri berkurang ketika nafas dalam.
Uznyeri yang dirasakan dipersepsikan karena nyeri akan melahirkan.
b. Tekanan Darah : 110/ 70 mmHg
c. Respirasi : 20 x/menit
d. Berat Badan : 50 kg
e. Kesadaran : Composmetis
f. Nadi : 82 x/ menit
g. Suhu : 37°C
h. Tinggi Badan : 150 CM
i. Kepala
Bentuk : Mesocephal
Keluhan : Tidak ada
j. Mata
Kelopak mata : Normal
Gerakan mata : Normal
Konjungtiva : An anemis
Sklera : An ikterik
Pupil : Isokor
k. Mulut dan Tenggorokan
Gigi geiligi : Gigi lengkap
Kesulitan Menelan : Tidak ada
l. Dada dan Axilla
Mammae : Membesar
Aerolla mammae : Coklat Kehitaman
Papila mammae : Puting keluar
Colostrum : Belum keluar
m. Pemafasan
Jalan nafas : Bersih
Suara nafas : Vesikuler
Menggunakan otot-otot bantu pernafasan : Tidak
n. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apical :
Irama : Teratur
Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
Sakit dada : Tldak ada
o. Abdomen
Mengecil : Ya
Linea dan striae : Ada
Luka bekas operasi : Tidak ada
Kontraksi : Ada teraba keras
TFU : Setinggi pusat
 p. Genitourinary
Perineum : kaku
episiotomi : ada
Vesika Urinasria : Kosong
q. Ekstermitas (integumen/muskuloskeletal)
Tugor kulit : Baik
Warna kulit : Kecoklatan
Kontraktur dan persendian ekstermitas : Tidak ada
Kesulitan dalam pergerakan : Tidak ada
E. DATA PENUNJANG
1. Terapi yang di dapat untuk ibu
a. Infus RL
b. Oksitosin 10 IU
2. Terapi yang di dapat untukbayi
a. Tetes mata kanan dan kiri
b. Memberikan injeksi vitamin K
3. Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Leokosit 19.79 l0"3/ul 4.50-11.0
Hemoglobin 13.7 g/dl 12-16
Hematokrit 38.5 % 36-46
Trombosit 188.000 /mm3 150.000-500.000
Eritrosit 4.45 Juta/m1n3 4.10-5.10
MCV 86.00 Um3 70.00-102.00
MCH 30.80 Pg 25.00-35.00
MCHC 35.60 g/dl 31.00-37.00
Golongan darah
Rhesus Positif mm/jam <15
LED 12 % 0.0-2.0
LED 1 jam 0.2 % 0.0-5.0
Diff count 0.1 % 50.0-80.0
Basofil 60.4 % 25.0-50.0
Eosinofil 15.0 % 2.0-8.0
Neutrofil 4.2 Detik 4-6-8
Limfosit Non reaktif Detik Negatif
Monosit 6.0 9.3-11.4
SERO Pos (3+) 24.5-32.8
IMUNOLOGI Negatif
HBs Ag 6.5
URIN 25.1
Ph
Protein
Urine l'6dllkSl
COAGULASI
PT
APTT
 F. ANALISA DATA
ANALISA DATA KALA I
NO DATA SUBJEKTIF DAN MASALAH ETIOLOGI
OBJEKTIF
20-08-2018 DS Nyeri Agen Cedera
Ibumengatakan nyeri pada bagian Persalinan Biologis
perut (00256) (Kontraksi)
bawah, nyerisarnpai kc
belakang/punggung.
O: nyeri di bagian perut karena akan
melahirkan
P: nyeri dirasakan karena akan
melahirkan
Q: nyeri dirasakan seperti tertimpa
benda berat
R: nyeri dirasakan di daerah perut
dan
pin22ang-
S: skala nyeri 8
T: nyeri berkurang ketika nafas
dalam.
Uznyeri yang dirasakan
dipersepsikan
karena nyeri akan melahirkan.
DO:
Ibu tampakmeringis,menangis,
memegang-megangtangan penolong
pada saat kontraksi uterus dan
menahan
sakit.
Kontraksi uterus : dalam 5 menit
Perut tampak tegang saat his datang.
Pelepasan lendir
20-08- 2018 DS Ansietas Status peran
Ibu mengatakan sangat kwatir dan (00 146)
takut
akan terjadi sesuatu pada bayi yang
ada
didalam kandungannya.
DO:

— Ibu tampak cemas,muka terlihat

tegang, ibu tampak gelisah

— TD: 130/80 mmHg

— N : 78x / menit

— R : 20 X /menit

— S : 37° C

DIAGNOSA DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri persalinan berhubungan dengan Agen Cedera Biologis (00256)
2. Ansietas berhubungan dengan perubahan status peran(0014)
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I

HARI
NO
/TGL/ TUJUAN INTERVENSI
DX
JAM
1 20- Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pain Management (1400)
08- selama 1X1 jam,Klien dapat beradaptasi 1. Lakukan pengkajian nyeri
2018 dengan nyeri dengan kriteria : 2. Observasi reaksi non-
Indikator IR ER verbal dari
Koping ketidaknyamanan
ketidaknyamanan 3 5 3. Kaji tipe dan sumber
kehamilan nyeri untuk
Frekuensi 3 5 melakukan intervensi
kontraksi uterus 4. Ajarkan teknik non-
Durasi kontraksi 3 5 farmakologi
uterus nyeri
Perkembangan 3 5 5. Tingkatkan istirahat
dilatasi S6I'VikS
Suhu tubuh 3 5
Nyeri dengan 3 5
kontraksi 3 5
Sakit punggung 3 5
Keluhan secara 3 5
verbal berkurang
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengurangan Kecemasan (5
selama 1X1 jam, kecemasan klien dapat 820)
berkurang dengan kriteria : 1. Gunakan pendekatan
Tingkat Kecemasan (12 11) yang tenang dan
Indikator IR ER meyakinkan

— Tidak dapat 3 5 2. Kaji tingkat kecemasan

klien.
 beristirahat 3 5 3. Berikan support mental

— Meremas-remas dan infonnasikan bahwa

kecemasan dan takut itu
Tangan
3 5 normal dalam
- Perasaan gelisah
3 5 menghadapi persalinan.
- Wajah tegang
4. Beritahu hasil
- Rasa cemas yang
3 5 pemeriksaan yang
disampaikan secara verbal
3 5 didapatkan
- Berkeringat dingin
5. Yakinkan bahwa proses
- Gangguan tidur
kala I berlangsung baik.
6. Lakukan usapan pada
Keterangan :
punggung dengan cara
1 : Keluhan ekstrim
yang tepat
2 : Keluhan berat
7. Berikan aktivitas
3 : Keluhan sedang
pengganti yang
4 : Keluhan ringan
berlujuan untuk
5 : Tidak ada keluhan
mengurangi kecemasan