Latar Belakang

Epistaksis, adalah masalah yang sangat umum ke rumah sakit di

Amerika Utara terhitung sekitar 1 di 200 kunjungan gawat darurat
(ED) di Amerika Serikat [1]. Meski sulit untuk benar-benar menilai,
itu Diperkirakan bahwa 60% dari populasi telah di paling sedikit 1
episode epistaksis dalam masa hidup mereka yang 6% mencari
perawatan medis [2]. Insiden semata-mata epistaksis merupakan itu
sebagai kondisi penting dalam persyaratan biaya, waktu, dan
pengelolaan sumber daya. Demikian, penting untuk mengidentifikasi
perawatan yang paling manjur modalitas dalam bidang keberhasilan
pengobatan.
Ada banyak modalitas dan algoritme perawatan untuk
epistaksis yang dijelaskan dalam literatur [3-9]. Kebanyakan
pendekatan menggambarkan memulai proses dan tekanan hidung dan
meningkat menjadi lebih invasif dan memakan waktu perawatan jika
itu gagal. Untuk epistaksis anterior ada bukti untuk penggunaan
kauter kimia [10], anterior pengepakan [5], dan matriks hemostatik
lainnya [4]. Semua modalitas ini telah terbukti memiliki khasiat yang
baik dalam mencapai hemostasis. Namun, tidak ada literatur yang
cukup untuk mengevaluasi modalitas ini dan keefektifannya ketika
digunakan dalam ED.

Penting
Menimbang bahwa epistaksis anterior adalah hal yang sangat umum
dan kondisi yang dapat dirawat penting untuk mengoptimalkan
efisiensi dan efektivitas saat mengobati gangguan ini.

Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini ada dua, pertama untuk menilai praktik saat ini
digunakan dalam Perawatan Tersier Kanada pusat untuk manajemen
epistaksis anterior dan kedua, untuk mengevaluasi hasil dari
perawatan ini.

Metode
Desain dan pengaturan
studi Dengan persetujuan Dewan Etika Penelitian di Ottawa Hospital
Research Institute tinjauan retrospektif
dari semua kunjungan pasien ke ED di Ottawa Rumah Sakit (TOH),
pusat perawatan tersier Kanada, dengan diagnosis utama epistaksis
anterior selama periode Januari 2012 hingga Mei 2014 dilakukan.

Pemilihan peserta
Pasien dewasa dengan diagnosis utama epistaksis di departemen
gawat darurat dimasukkan dalam penelitian ini. Rekaman
diidentifikasi oleh departemen catatan kesehatan menggunakan kode
ICD-10 untuk epistaksis (R04-0). Itu kode epistaksis tidak
membedakan antara anterior dan epistaksis posterior; jadi semua
catatan ditelusuri tangan dan pasien dengan diagnosis epistaksis
posterior atau epistaksis anterior dan posterior bersamaan
dikeluarkan. Pasien yang disajikan dengan epistaksis karena
komplikasi dari kondisi yang sudah ada sebelumnya seperti akhir
kanker stadium dikeluarkan. Pasien dengan kunjungan awal ke ED
untuk pengepakan penghapusan yang telah ditempatkan di institusi
yang berbeda dan pasien yang dirawat sebagai epistaksis posterior
meskipun memiliki diagnosis epistaksis anterior juga dikecualikan.
Pasien yang menerima pengobatan dengan modalitas yang digunakan
dalam lima atau lebih sedikit kasus juga dikeluarkan dari analisis.
Lihat Gambar. 1 untuk bagan alur studi
Metode dan pengukuran
Dari data grafik yang diindentifikasi termasuk demografi pasien,
komorbiditas, modalitas pengobatan digunakan, kursus di departemen
gawat darurat, tiket masuk, gangguan medis, obat-obatan dan
akhirnya kekambuhan atau informasi lanjutan. Pengobatan modalitas
diidentifikasi untuk abstraksi data disertakan konservatif (tanpa
perawatan), klip hidung, kasa petroleum, kemasan Merocel®,
Floseal®, Surgicel®, Epistat®, kauter perak nitrat, elektrokauter,
operasi endoskopi, embolisasi arteri dan perawatan lainnya.

Hasil
Untuk setiap modalitas pengobatan, keberhasilan didefinisikan
sebagai pasien yang didiagnosis dengan epistaksis anterior, siapa
menerima perawatan dan tidak hadir dengan kekambuhan dalam
waktu 14 hari dari tanggal asli presentasi mereka [11]. Sebaliknya,
kegagalan didefinisikan sebagai pasien yang mengalami epistaksis
ipsilateral dalam 14 hari perawatan awal. Jenis perawatan dicatat
berdasarkan modalitas pengobatan yang digunakan untuk menangkap
pendarahan yang menyebabkan pasien keluar dari ED. Tindak lanjut
didefinisikan sebagai pasien yang diberikan pengobatan khusus dan
yang selanjutnya memesan dan menerima perawatan tindak lanjut di
ruang Gawat Darurat baik proses penghapusan atau untuk memeriksa
situs epistaksis atau untuk alasan lainnya.
Analisis
Semua perhitungan statistik dilakukan menggunakan SAS (versi9.3).
Variabel kategori diringkas menggunakan frekuensi jumlah dan
persentase, sedangkan variabel kontinyu diringkas menggunakan
mean (SD) atau median (IQR), yang sesuai. Jika perlu, pengujian
awal untuk asosiasi antara variabel kategori dilakukan menggunakan
baik uji chi-square atau Fisher's Exact. Pemodelan kategorikal hasil
dilakukan dengan menggunakan regresi logistik. Panjang dan alasan
untuk masuk adalah tercatat.
Hasil
Karakteristik subjek penelitian Sebanyak 419 kunjungan ke IGD
dengan diagnosis utama epistaksis terjadi dari Januari 2012 hingga
Mei 2014. Enam puluh enam kunjungan dikeluarkan dari analisis ini,
alasannya untuk pengecualian ditunjukkan pada Gambar. 1. Secara
keseluruhan, 353 anterior kasus epistaksis dimasukkan dalam
penelitian ini; demografi dan komorbiditas dirangkum dalam Tabel 1.
Individu yang termasuk dalam penelitian ini memiliki usia rata-rata
70 dan 49% adalah perempuan. Sebagian besar (61%) dari pasien
berada pada beberapa jenis antikoagulan atau antiplatelet obat. Dari
komorbiditas yang tercatat, hipertensi, diabetes, penyakit arteri
koroner, fibrilasi atrium, tidak memiliki dampak yang signifikan
secara statistik kegagalan pengobatan (p> 0,05).
Hasil utama
Hasil dari setiap perawatan dirangkum dalam Tabel 2. Secara
keseluruhan, tingkat kegagalan pengobatan primer secara keseluruhan
adalah 26% (91 pasien) dan total 26,6% (94 pasien) kembali ke UGD
untuk tindak lanjut yang dijadwalkan setelah pulang dari ED. Dari
individu yang membutuhkan tindak lanjut, 89 (95%) kembali untuk
pengepakan penghapusan (53 pasien memiliki kemasan Merocel®,
dalam 3 (3,1%) pasien packing kiri in situ pada kunjungan tindak
lanjut dan 2 (2,1%) pasien menghadiri kunjungan tindak lanjut
meskipun pengepakan mereka telah jatuh sendiri sebelum janji
mereka. Dari 94 pasien yang membutuhkan tindak lanjut, 22 (23%)
diperlukan intervensi lebih lanjut (10 pasien dengan kemasan
Merocel®) untuk epistaksis pada saat pengepakan pengepakan. Tidak
ada perbedaan tingkat perdarahan pasca penghapusan paket antara
berbagai jenis kemasan.
Ketika perak nitrat dibandingkan dengan kasa minyak bumi,
mereka yang berada dalam kelompok perak nitrat kurang mungkin
gagal (OR 0,335, 95% CI 0,160-0,703 p = 0,0038). Kapan perak nitrat
dibandingkan dengan kemasan Merocel®, yang kemungkinan
kekambuhan lebih rendah dengan perak nitrat dari dengan Merocel®
(OR 0.694, 95% CI 0.364–1.322, p = 0.27), Namun ini tidak
signifikan secara statistik.
Saat mengevaluasi faktor risiko potensial untuk pengembangan
dari epistaksis, antikoagulasi diidentifikasi dari karakteristik pasien,
melalui regresi logistik. jenis antikoagulan atau antiplatelet obat
individu dalam penelitian ini menerima adalah dirangkum dalam
Tabel 3. Mengingat banyaknya variasi obat antikoagulan dan
antiplatelet, mereka dikelompokkan menjadi 3 kategori untuk analisis
seperti yang terlihat pada Tabel 4. Secara keseluruhan, 61% dari
individu berada disetidaknya satu obat antiplatelet atau antikoagulan.
Dari mereka yang tidak menggunakan agen antikoagulan atau
antiplatelet, tingkat kegagalan untuk perawatan epistaksis anterior
adalah 18%. Sebaliknya, untuk individu pada setiap antikoagulan /
antiplatelet agen tingkat kegagalan adalah 30%. Ada hubungan yang
signifikan secara statistik antara penggunaan obat antikoagulan /
antiplatelet dan kekambuhan epistaksis (p = 0,0119). 73% dari semua
pasien yang gagal pengobatan setidaknya satu obat antiplatelet atau
antikoagulan.
Diskusi
Secara keseluruhan ada 353 kasus epistaksis anterior yang dianalisis
dalam penelitian ini untuk hasil pengobatan yang diterima di ED.
Kauterasi perak nitrat adalah modalitas yang paling populer
menggunakan akuntansi untuk 35% dari perawatan awal. Namun,
pengobatan epistaksis anterior terbukti cukup bervariasi dengan
Merocel®, petroleum gauze packing / lainnya pengepakan atau klip
hidung yang biasa digunakan. Manajemen epistaksis, seperti halnya
kondisi medis, harus disesuaikan dengan pasien dan klinis situasi [8].
Dalam penelitian ini sebagian besar pasien dengan anterior Epistaksis
menerima manajemen yang sukses dengan perak kauter nitrat atau
pengemasan Merocel® menjadi yang paling banyak modalitas yang
umum digunakan. Perak nitrat khususnya menguntungkan karena
menunjukkan hasil yang menjanjikan sejauh keberhasilan pengobatan
tanpa perlu tindak lanjut. Namun, dalam kasus ini, lokasi perdarahan
dapat diidentifikasi pada anterior pemeriksaan rinoskopi dan bisa
dilakukan kauter dengan perak nitrat. Ini sesuai dengan penelitian lain
yang telah menunjukkan bahwa ketika sumber perdarahan di
epistaksis adalah kauter kimiawi yang teridentifikasi memiliki
keberhasilan yang sangat baik dalam pengobatan epistaksis anterior
[2, 8-10].
Menjelajahi alasan kegagalan pengobatan, penggunaan pengencer
darah sebagian besar diyakini memiliki efek. Di penelitian kami
menemukan bahwa berada di antikoagulan apa pun atau agen
antiplatelet, termasuk ASA, meningkat secara signifikan
kemungkinan kekambuhan setelah keluar dari ED (p = 0,0106).
Tingkat kegagalan pengobatan pada pasien pada setiap agen
antikoagulan / antiplatelet adalah 30%, di ASA sendiri adalah 33%
dan di rejimen lain adalah 29%, ini secara signifikan lebih besar
daripada kegagalan tingkat 18% terlihat pada individu-individu yang
tidak ada pada hal semacam terapi.
Seperti halnya studi, penelitian ini memiliki beberapa
keterbatasan. Ukuran populasi yang diteliti tidak cukup besar untuk
akurat mengomentari bentuk yang kurang umum digunakan
manajemen untuk epistaksis anterior. Demikian pula, ada tidak ada
data atau rating pada tingkat keparahan epistaksis pada saat
kedatangan untuk ED yang, pada akhirnya, mungkin mempengaruhi
dokter pemilihan pengobatan dan juga mempengaruhi kekambuhan.
ini dapat mengacaukan hubungan antara perawatan modalitas yang
digunakan dan hasil. Di institusi ini belajar, pasien menunjukkan akut
dengan epistaksis anterior pertama kali dilihat oleh dokter igd, yang
mungkin atau mungkin tidak menggunakan endoskopi hidung jika
situs perdarahan tidak mudah diidentifikasi pada rhinoskopi anterior.
Demikian pula, pendekatan standar untuk evaluasi pasien sebelum
pemilihan pengobatan tidak digunakan untuk pasien di seri ini.
Pendekatan standar untuk evaluasi pasien untuk epistaksis anterior
seperti penerapan dekongestan / vasokonstriktor topikal dan analgesia
sebelum penilaian untuk situs perdarahan diperlukan. Mengingat
bahwa keputusan untuk menggunakan kauter membutuhkan
visualisasi dari situs pendarahan pilihan antara pengepakan dan kauter
untuk dokter UGD mungkin telah terpengaruh.
Kesimpulan
Singkatnya, praktik saat ini untuk pengobatan epistaksis anterior di
DE cukup bervariasi. Ada banyak modalitas yang saat ini digunakan
dan belum ada menerima rekomendasi berbasis bukti untuk
membantu memandu keputusan pengobatan. Melihat empat yang
paling umum modalitas yang digunakan untuk mengobati epistaksis
anterior di UGD dari penelitian ini, penggunaan perak nitrat
tampaknya menjadi opsi manajemen efektif dengan
mempertimbangkan waktu dan sumber daya yang digunakan untuk
kebutuhan modalitas lainnya seorang pasien untuk kembali ke ruang
gawat darurat. Ini menunjukkan bahwa jika situs anterior pendarahan
dapat diidentifikasi, kemungkinan setuju dengan kauter kimia, perak
nitrat menjadi yang pertama perawatan garis. Namun, karena
keterbatasan penelitian, dan bahwa tidak ada sistem penilaian untuk
mengidentifikasi epistaksis keparahan, rekomendasi dari perak nitrat
kauter untuk semua kejadian epistaksis anterior tidak bisa diberikan
saat ini. Studi lebih lanjut diperlukan untuk menentukan modalitas
pengobatan yang paling manjur berdasarkan tingkat keparahan
epistaksis.