PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN

DAN
PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN

KUESIONER PERSIAPAN PENEMPATAN TIM NUSANTARA SEHAT 2017

RAHASIA P.3_NS

I. PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi PAPUA BARAT 91
2 Kabupaten/Kota RAJA AMPAT 9108
5 Nama dan ID Puskesmas PUSKESMAS DOREHKAR, P 91-08-071-002
II. KETERANGAN WAWANCARA

Nama Pengumpul Data : Tim NS 2 PKM Dorehkar

1 Tanggal kunjungan: tanggal/bulan/tahun 14-08-2017 S/D 15-08-2017
No. HP : 085275279017

III. KETENAGAAN PUSKESMA S

1 Apakah di Puskesmas ada tenaga kesehatan yang menjadi penanggung jawab lebih dari 1 program ? 1. Ada 2. Tidak 2
Apakah di Puskesmas ada tenaga kesehatan yang mengerjakan tugas di luar latar belakang pendidikan dan atau kompetensi yang 2
2 1. Ada 2. Tidak
dimiliki?
3 Apakah tugas yang dikerjakan disertai dengan surat penunjukkan dari kepala puskesmas 1. Ya 2. Tidak 2

[1]
 Status kepegawaian
Jika PNS,
Jenis kelamin 1=PNS PJ Program
Nama Petugas sebutkan Masa tugas di puskesmas
No 1=Laki-laki 2=PTT 1=Ya Sebutkan (termasuk sebagai bendahara, dll)
(lengkap dengan gelar) Golongan (tahun dan bulan)
2=Perempuan 3=Tenaga kontrak 2=Tidak
4=Tenaga sukarela

1 Benyamin Mambrisauw, AMK 1 1 3C 2000-03 2 Kepala Puskesmas

2 Yohana Lessil, AMK 2 1 3C 2006-05 1 Bendahara

3 Louis Imbir 1 1 2D 2005-02 2 Staff

4 Merry Tince Burdam, Amd.Keb 2 1 3A 2005-02 1 Staff

5 Alex Mayor, AMG 1 1 2C 2013-05 1 Staff

6 Mesakh Mayor, AMK 1 1 2C 2013-05 2 Staff

7 Serli Rayar 2 1 2D 2005-02 2 Staff

8 Yohana Yapen 2 1 2D 2011-04 2 Staff

9 Maryam Yapen 2 3 2 Staff

[2]
 Status kepegawaian
Jika PNS,
Jenis kelamin 1=PNS PJ Program
Nama Petugas sebutkan Masa tugas di puskesmas
No 1=Laki-laki 2=PTT 1=Ya Sebutkan (termasuk sebagai bendahara, dll)
(lengkap dengan gelar) Golongan (tahun dan bulan)
2=Perempuan 3=Tenaga kontrak 2=Tidak
4=Tenaga sukarela

Ivana Flora Mambrisauw, 2 4 2 Staff

10
S.Kep,Ners

11 dr.Ahmad Teguh 1 2 2 Staff

Status kepegawaian
Jika PNS,
Jenis kelamin 1=PNS PJ Program
Nama Petugas sebutkan Masa tugas di puskesmas
No 1=Laki-laki 2=PTT 1=Ya Sebutkan (termasuk sebagai bendahara, dll)
(lengkap dengan gelar) Golongan (tahun dan bulan)
2=Perempuan 3=Tenaga kontrak 2=Tidak
4=Tenaga sukarela

[3]
    -  

   -  

   -  

   -  

   -  

   -  

   -  

   -  

   -  
Status kepegawaian
Jika PNS,
Jenis kelamin 1=PNS PJ Program
Nama Petugas sebutkan Masa tugas di puskesmas
No 1=Laki-laki 2=PTT 1=Ya Sebutkan (termasuk sebagai bendahara, dll)
(lengkap dengan gelar) Golongan (tahun dan bulan)
2=Perempuan 3=Tenaga kontrak 2=Tidak
4=Tenaga sukarela
[4]
   -  

   -  

   -  

   -  

   -  

   -  

   -  

   -  

   -  

[5]