KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
Jalan Haji Mistar Cokrokusumo No. 1A Banjarbaru 70714
Telp. (0511) 4773267 - 4780516 - 4781619 Fax (0511) 4772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id, kepeg_poltekesbjm@yahoo.co.id
Jurusan Kesehatan Lingkungan (0511) 4781131 ; Keperawatan (0511) 4772517 Kebidanan (0511)
4772517; Gizi (0511) 4368621 : Keperawatan Gigi (0511) 4781356 ; Analis Kesehatan (0511) 4772718

SURAT IZIN MAGANG MANDIRI

Yang bertanda tangan di bawah ini Dosen Pembimbing Akademik (PA) di Jurusan Analis Kesehatan
Politeknik Kesehatan Banjarmasin. Menyatakan mahasiswa berikut:
Nama : .................................... Prodi : ....................................
NIM : .................................... TA : ....................................
Semester : ....................................

Telah melakukan konsultasi diberikan bimbingan dan disetujui untuk mengikuti Magang Mandiri di
Instansi :
Pilihan 1 : ……………………………………………………….
Tanggal : ………………………. s.d ………………………

Pilihan 2 : ……………………………………………………….
Tanggal : ………………………. s.d ………………………

Pilihan 3 : ……………………………………………………….
Tanggal : ………………………. s.d ………………………

Demikian pernyataan ini saya berikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarbaru, ……………………….

Mengetahui
Ka. Prodi ….. Dosen Pembimbing Akademik,

( ____________________________ ) ( ____________________________ )

Catatan:
- Bagi mahasiswa yang sudah mendapatkan persetujuan magang di instansi tersebut, segera melapor
ke bag.ADAK dengan membawa bukti surat balasan.

Prodi Tempat Magang

Diploma III Diploma IV
SMT I sd II SMT I sd II Tidak di Izinkan
SMT III SMT III sd IV Puskesmas/ Lab. Sederhana
SMT IV sd V SMT V sd VII - Puskesmas/ Lab. Sederhana
- Rumah Sakit/ Lab. Klinik