PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan kesediaan untuk ikut

berpartisipasi sebagai responden penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa

Program Studi D III Kebidanan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Baiturrahim

Jambi yang berjudul “Gambaran Pengetahuan dan Keikutsertaan Akseptor IUD di

Wilayah Kerja Puskesmas Rawasari Kota Jambi Tahun 2018”.

Tanda tangan saya menunjukkan bahwa saya diberikan informasi dan

memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.

Jambi, Agustus 2018

Responden

( )
 KUESIONER PENELITIAN
GAMBARAN PENGETAHUAN DAN KEIKUTSERTAAN AKSEPTOR IUD
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS RAWASARI
KOTA JAMBI TAHUN 2018

A. Identitas
Nomor Responden :
Tanggal Pengamatan :
Nama :
Umur :
Alamat :
Jumlah anak saat ini :

B. Pengetahuan
Petunjuk Pengisian : Berilah tanda silang (X) pada jawaban yang anda anggap
benar.
1. Pengertian dari KB adalah…
a. Keluarga Berencana
b. Keluarga Bersama
c. Keluarga Baru

2. Pengertian dari alat kontrasepsi adalah …

a. Menambah jumlah angka kematian
b. Usaha untuk menjarangkan atau merencanakan jumlah anak
c. Memperbanyak silsilah keluarga

3. Dibawah ini yang termasuk alat kontrasepsi KB non hormonal adalah …

a. Suntik dan Pil
b. IUD dan Kondom
c. IUD dan MOW

4. Dibawah ini yang termasuk alat kontrasepsi efektif adalah …

a. Sistem kalender dan susuk
b. Suntik dan IUD
c. Pil dan pantang berkala

5. Alat kontrasepsi yang digunakan untuk mengakhiri kehamilan adalah …

a. IUD
b. Susuk
c. Kontap
6. Nama lain dari alat kontrasepsi IUD adalah …
a. AKDR
b. Implant
c. Laktasi

7. Bentuk dari alat kontrasepsi IUD adalah …

a. Berbentuk seperti huruf A
b. Berbentuk seperti huruf T
c. Berbentuk bulat dan lunak

8. Dimana tempat pemasangan alat kontrasepsi IUD …

a. Di lengan tangan bagian atas
b. Di dalam rahim
c. Di panggul bagian bawah

9. Keuntungan dari alat kontrasepsi IUD adalah …

a. Alat bisa berguna dalam waktu yang lama (hingga 5 bulan)
b. Tidak mengurangi manfaat dan banyaknya ASI
c. Haid lebih lama dan banyak

10. Kondisi ibu yang diperbolehkan menggunakan alat kontrasepsi IUD

adalah ..
a. Setelah melahirkan dan ingin menggunakan kontrasepsi jangka
panjang
b. Sedang hamil
c. Perdarahan dari kemaluan yang tidak diketahui penyebabnya

11. Keadaan ibu yang tidak diperbolehkan menggunakan alat kontrasepsi IUD
adalah …
a. Hamil
b. Saat menstruasi (haid)
c. Setelah abortus yang tidak aman

12. Tenaga kesehatan yang memiliki wewenang untuk memasang alat

kontrasepsi IUD adalah …
a. Perawat
b. Bidan
c. Apoteker

13. Kekurangan alat kontrasepsi IUD dbanding alat kontrasepsi lain adalah…
a. Tidak dapat mencegah keluarnya sel telur pada wanita
b. Tidak dapat digunakan oleh wanita yang belum pernah melahirkan
c. Tidak dapat mencegah penyakit menular seksual (HIV/AIDS)
14. Efek samping alat kontrasepsi IUD adalah …
a. Perdarahan yang bukan perdarahan haid
b. Berpengaruh terhadap ASI
c. Merusak dinding uterus

15. Kapan alat kontrasepsi IUD dapat dilepas …

a. Ketidak harmonisan rumah tangga
b. Berat badan yang tidak bertambah
c. Mengalami perdarahan

16. Waktu yang tepat untuk ibu melakukan kunjungan ulang setelah
pemakaian IUD adalah …
a. Seminggu setelah pemasangan atau bila ibu ada keluhan
b. Satu hari setelah pemasangan
c. Satu tahun setelah pemasangan

17. Jangka waktu pemakaian alat kontrasepsi IUD adalah…

a. 1-10 tahun
b. s11-15 tahun
c. Lebih dari 15 tahun
C. Keikutsertaan Akseptor KB

1. Apakah ibu menggunakan KB IUD ?

a. Ya
b. Tidak
Saya menggunakan KB …..

2. Apakah ibu sudah lama menjadi akseptor KB IUD ?

a. Ya
b. Tidak
Lamanya …..

3. Apakah ibu pergi ke rumah sakit atau tenaga kesehatan lainnya jika ingin
menggunakan KB IUD?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah pada tempat ibu mendapatkan pelayanan kesehatan seperti

puskesmas juga menyediakan KB IUD tersebut ?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah alat tersebut diberikan secara gratis ?

a. Ya
b. Tidak