FACTURACIÓN Y AUDITORIA
DE CUENTAS MÉDICAS
A. GARCIA U.
FACTURA
A. GARCIA U.
FACTURACIÓN
A. GARCIA U.
FACTURACIÓN
DESCENTRALIZADA
RADIOLOGÍA
CIRUGÍA URGENCIAS
HOSPITALIZACIÓN
A. GARCIA U.
FACTURACIÓN
CENTRALIZADA
RADIOLOGÍA
CIRUGÍA URGENCIAS
HOSPITALIZACIÓN
A. GARCIA U.
FACTURACIÓN
SOBREFACTURACIÓN:
SE PRODUCE CUANDO SE FACTURAN SERVICIOS
NO REALIZADOS, O CUANDO LOS QUE SE
PRESTAN SE COBRAN A TARIFAS MAYORES A
LAS PACTADAS CONTRACTUALMENTE.
SUBFACTURACIÓN:
SE PRESENTA CUANDO NO SE COBRAN SERVICIOS
REALIZADOS, O CUANDO ESTOS SE FACTURAN
POR DEBAJO DE LAS TARIFAS PREVIAMENTE
ACORDADAS.
A. GARCIA U.
REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
Información de la entidad o
institución que expide la
factura
Firmas
A. GARCIA U.
REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
RAZÓN SOCIAL
NIT
DIRECCIÓN Y TELÉFONO
NÚMERO CONSECUTIVO DE FACTURA
FECHA DE LA FACTURA
A. GARCIA U.
REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
A. GARCIA U.
REQUERIMIENTOS DE
LA FACTURA
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE SERVICIOS PRESTADOS
CÓDIGO
CONCEPTO
CANTIDAD
VALOR UNITARIO
VALOR TOTAL (ACCIÓN)
VALOR TOTAL FACTURA
VALOR A CARGO DEL PACIENTE
VALOR A CARGO DE LA ENTIDAD CONTRATANTE
FIRMAS
FIRMA Y SELLO LIQUIDADOR O CAJERO
FIRMA / HUELLA DEL PACIENTE O RESPONSABLE
A. GARCIA U.
MODELO GENERAL
ENTRADAS
CONTRATO
CONDICIONES RECOLECCIÓN
DEL DATOS DEL DE LA
CONTRATO PACIENTE INFORMACIÓN
PROCESO DE FACTURACIÓN
GERENCIA
FACTURAS REPORTES AREAS ADTIVAS
ÁREA MÉDICA
SALIDAS
A. GARCIA U.
FACTURACIÓN
CONTRATACIÓN
ADMISIONES
CENTROS DE COSTO O PRODUCCIÓN
PROCESO CARGOS
LIQUIDACIÓN
REVISIÓN
ARMADA
A. GARCIA U.
PROCESO DE FACTURACIÓN
CONTRATACIÓN
Minuta de Contrato
Tipo de contrato
Oferta de servicios
Lapso del Contrato
Valor del contrato
Anexos ( Periodos de facturación, Presentación de
la facturación)
A. GARCIA U.
PROCESO DE FACTURACIÓN
ADMISIONES
IDENTIFICA AL USUARIO.
SOLICITA AUTORIZACIONES.
RECOPILA SOPORTES.
CENTROS DE COSTO
Urgencias
Hospitalización
Ambulatorios
A. GARCIA U.
PROCESO DE FACTURACIÓN
LIQUIDACIÓN
REVISIÓN
PRODUCCIÓN DE LA FACTURA
ARMADA DE CUENTA MÉDICA
PRODUCCIÓN DE LA CUENTA DE
COBRO
A. GARCIA U.
FACTURACIÓN
CUENTAS MÉDICAS
NÚMERO DE CONTRATO
PERIODO FACTURADO
REQUERIMIENTOS
VALOR TOTAL DE SERVICIOS PRESTADOS A
CARGO DEL CONTRATANTE
VALOR AMORTIZACIÓN ANTICIPO (SI LO
HUBIERE)
VALOR OTRAS DEDUCCIONES
VALOR ABONO (SI LO HUBIERE)
A. GARCIA U.
PRESENTACION DE LA CUENTA
CUENTA DE COBRO
• Hospitalizaciones no quirúrgicas
• Hospitalizaciones quirúrgicas
• Partos y cesáreas
FACTURAS ORDENADAS • Cirugías ambulatorias
POR GRUPOS • Consulta externa
• Apoyo diagnóstico
• Urgencias
• Número de folio
• Número de factura
CONSOLIDADO GENERAL
• Nombre del paciente
(Relación de facturas) • Valor de la factura
• Cuota de recuperación
• Valor a cargo entidad contratante
ESTADISTICA
A. GARCIA U.
FACTURACIÓN
SOPORTES DE LA FACTURA:
A. GARCIA U.
FACTURACIÓN
SOPORTES EN LA HISTORÍA CLÍNICA
A. GARCIA U.
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE
CUENTAS
MÉDICAS
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS
MÉDICAS
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
EXHIBICIÓN O PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS
CUENTA DE COBRO
DOCUMENTOS
LISTADO CONSOLIDADO
FACTURAS INDIVIDUALES
SOPORTES RESPECTIVOS
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
GLOSA: OBJECIÓN O REPARO QUE SE INDICA AL
ENCONTRAR INCONSISTENCIAS EN LA REVISIÓN DE
LA CUENTA
MÉDICA
INDOLE TÉCNICA
ADMINISTRATIVA
CARACTER TRANSITORIO
DEFINITIVO
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS
SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA
MÉDICA
•Completa
•Refleja claramente el proceso de atención
•Incompleta
•No refleja todo el proceso de atención
•Inadecuada
•Presenta inconsistencias
•No relaciona lo actuado
•Imposibilita sacar conclusiones
•Es incoherente y/o tiene letra ilegible
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
ASPECTOS TÉCNICO-CIENTIFICOS
SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA
MÉDICA
•Admisión
•Estadía
•Necesaria
•Adecuada
•Innecesaria
•Insuficiente
•De urgencia
•Excesiva
•Programada
•Por derivación de otra institución
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
ASPECTOS TÉCNICO-CIENTIFICOS
SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA
MÉDICA
•Adecuados •Adecuado
•Inadecuados: •Inadecuado:
•Insuficientes •Insuficiente
•Excesivos •Excesivo
•Inapropiados •Inapropiado
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS
SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA
MÉDICA
•Complicaciones •Infecciones
•Ninguna •Recurrentes
•Previsible •No Recurrentes
•Imprevisible
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
ASPECTOS TECNICO-CIENTIFICOS
SEGÚN CRITERIOS DE AUDITORIA
MÉDICA
•Fallecido •Epicrisis
•Previsible •Completa
•No previsible •Incompleta
•Dx Final
•Concordancia con Dx presuntivo
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
OBSERVACIONES TECNICAS
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
OBSERVACIONES ADMINISTRATIVAS
A. GARCIA U.
PROCESO DE REVISIÓN DE
CUENTAS
OBSERVACIONES A LA FACTURACIÓN
Número de folio
Número de la factura
Nombres y apellidos del paciente
A. GARCIA U.
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
CAMPOS DE DESEMPEÑO:
ASEGURADORAS:
•EPS
•ARS
•COMPAÑIAS DE SEGUROS
•ENTES TERRITORIALES
•ARP
INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
SERVICIOS DE SALUD (IPS)
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
MOMENTOS DE LA AUDITORIA
DE CUENTAS MÉDICAS
CONCURRENTE:
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
MOMENTOS DE LA AUDITORIA
DE CUENTAS MÉDICAS
RETROSPECTIVA:
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
AUDITORÍA DE CUENTAS
MÉDICAS
EQUIPO BÁSICO:
Médicos.
Otros Profesionales del área de la
salud.
Auxiliares y Técnicos de la Salud.
Auditores Administrativos..
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
• Pertinencia.
• Racionalidad Técnico-Científica.
• Oportunidad.
• Cantidad.
• Calidad.
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
Auditores Administrativos:
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
HERRAMIENTAS:
•Contratos.
•Acuerdos.
•Resoluciones.
•Decretos.
•Manuales Tarifarios.
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS
MÉDICAS
CONTRATACIÓN Y VENTA DE
SERVICIOS:
Contratante.
Vigencia.
Servicios contratados.
Tipo de contrato.
Beneficiarios.
A. GARCIA U.
CONTRATACIÓN
EVENTO
A. GARCIA U.
CONTRATACIÓN
EVENTO
PARTO NORMAL:
A. GARCIA U.
CAPITACIÓN
UPC AÑO 2008
Según Acuerdo 379 de 2008 CNSSS.
A. GARCIA U.
VALOR DE LA UPC DIARIA
CONTRIBUTIVO $1.195.80
SUBSIDIADO $673.25
A. GARCIA U.
CONTRATACIÓN
P.F.G.P.A.
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
HERRAMIENTAS PARA EL
PROCESO DE AUDITORÍA
Decretos:
• 2423 de 1996.
• 723 de 1997.
• 046 de 2000.
• 806 de 1998.
• 1281 de 2001.
• 050 de 2002.
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
HERRAMIENTAS
Resoluciones:
• 1995 de 1999.
• 3374 de 2000.
• 5261 de 1994.
A. GARCIA U.
AUDITORÍA DE CUENTAS MÉDICAS
HERRAMIENTAS
Acuerdos:
• 260/04 CNSSS.
• 228/02 CNSSS.
• 282 /04 CNSSS.
• 256/03 ISS.
• 312/04 ISS.
• 306/05 CNSSS
A. GARCIA U.
Ministerio de Salud
RESOLUCIÓN 5261
DE AGOSTO 5 DE 1994
MAPIPOS
•MANUAL DE ACTIVIDADES, INTERVENCIONES Y
PROCEDIMIENTOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE
SALUD.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
ACCESO AL SERVICIO
• Primer Nivel.
• Urgencias.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
URGENCIA
ATENCIÓN DE URGENCIAS
Organización de recursos humanos, materiales,
tecnológicos y financieros de un proceso de
cuidados de salud indispensables e inmediatos
a personas que presentan una urgencia.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
ATENCIÓN DE URGENCIAS
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
INTERNACIÓN
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
PRÓTESIS Y ORTESIS
Marcapasos.
Prótesis valvulares.
INCLUYE
Prótesis articulares.
Material de osteosíntesis.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
PRÓTESIS Y ORTESIS
Muletas.
INCLUYE Estructuras de soporte para
caminar.
Zapatos ortopédicos,
plantillas, sillas de rueda,
medias de presión o de
EXCLUYE descanso, corsés, fajas y los
que no estén expresamente
autorizados.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
FORMULACIÓN DE
MEDICAMENTOS
• La orden debe incluir:
Nombre genérico.
Presentación.
Concentración.
Vía de administración.
Dosificación.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
FORMULACIÓN DE
MEDICAMENTOS
Artículos suntuarios, cosméticos,
complementos vitamínicos, líquidos
para lentes de contacto, tratamientos
capilares, champús de ningún tipo,
jabones, leches, cremas hidratantes,
EXCLUYE
antisolares o para las manchas en la
piel, drogas para la memoria o la
impotencia sexual, educolorantes o
sustitutos de la sal, enjuages bucales,
cremas dentales, cepillo y seda dental.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
ENFERMEDADES RUINOSAS
O CATASTROFICAS
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
ENFERMEDADES RUINOSAS
O CATASTROFICAS
Tratamiento con radioterapia y
quimioterapia para el cáncer.
Diálisis para insuficiencia renal crónica,
transplante de corazón, de médula ósea y
de córnea.
Tratamiento para el SIDA y sus
complicaciones.
ENFERMEDADES RUINOSAS
O CATASTROFICAS
Tratamiento quirúrgico para
enfermedades de origen genético o
congénitas.
Reemplazos articulares.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
Tratamientos no contemplados.
A. GARCIA U.
Resolución 5261 de 1994
RESPONSABILIDADES POR
NIVELES DE COMPLEJIDAD
•NIVEL I: Médico general y/o profesional
paramédico y/o de otros profesionales de la salud
no especializados.
ACUERDOS 72 Y 74
A. GARCIA U.
ACUERDO 72
C.N.S.S.S.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ACCIONES DE PROMOCIÓN
Y EDUCACIÓN
Promover la salud integral en los niños,
niñas y adolescentes.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ACCIONES DE PROMOCIÓN
Y EDUCACIÓN
Desestimular la exposición al tabaco, el
alcohol y a las sustancia psicoactivas.
ACCIONES DE PREVENCIÓN
DE LA ENFERMEDAD Y
PROTECCIÓN ÉSPECIFICA
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN AMBULATORIA DE
PRIMER NIVEL
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE
MENOR COMPLEJIDAD
HOSPITAL
LOS DOLORES
•Internación.
•Suministro de medicamentos
y material médico - quirúrgico.
•Exámenes de laboratorio.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE
MENOR COMPLEJIDAD
•Imágenes diagnósticas.
ATENCIÓN AMBULATORIA EN
LOS NIVELES II Y III
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN AMBULATORIA EN
LOS NIVELES II Y III
ATENCIÓN AMBULATORIA EN
LOS NIVELES II Y III
• Prótesis.
• Ortésis.
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE
MAYOR COMPLEJIDAD
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN HOSPITALARIA DE
MAYOR COMPLEJIDAD
•Traumatología y Ortopedia.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN A
ENFERMEDADES DE ALTO
COSTO
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ALTO COSTO
•Insuficiencia Renal.
•Gran Quemado.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ALTO COSTO
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
TRASLADO DE PACIENTES
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
MEDICAMENTOS
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
EXCEDENTES EN ATENCIÓN DE
ACCIDENTES DE TRANSITO
Cuando el costo de la atención supere 800
SMDLV, y los servicios requeridos por el paciente
estén contemplados en POS-S.
A. GARCIA U.
ACUERDO 72 CNSSS.
ATENCIÓN INICIAL DE
URGENCIAS
A. GARCIA U.
ACUERDO 74
C.N.S.S.S.
A. GARCIA U.
ACUERDO 74 CNSSS.
BENEFICIOS
A. GARCIA U.
ACUERDO 74 CNSSS.
Inguinal.
HERNIORRAFIAS Umbilical.
Crural.
A. GARCIA U.
Consejo Nacional de
Seguridad Social en
Salud
ACUERDO 228
A. GARCIA U.
ACUERDO 228 DEL CNSSSS
A. GARCIA U.
Consejo Nacional de
Seguridad Social en
Salud
ACUERDO 260
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE
C.N.S.S.S.
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
CUOTAS MODERADORAS:
OBJETO:
COPAGOS
COPAGOS Y CUOTAS
MODERADORAS:
EQUIDAD.
INFORMACIÓN AL
USUARIO.
PRINCIPIOS
APLICACIÓN GENERAL.
NO SIMULTANIEDAD.
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
COBRO DE COPAGOS:
Servicios de promoción y
prevención.
Programas de control en
Exentos atención materno infantil
Programas en atención de
enfermedades transmisibles.
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
COBRO DE COPAGOS:
Enfermedades catastróficas
o de alto costo.
Exentos
Atención inicial de
urgencias.
A. GARCIA U.
ACUERDO 260 DE C.N.S.S.S.
RÉGIMEN SUBSIDIADO:
A. GARCIA U.
INSTRUMENTOS
PROGRAMA DE AUDITORIA
A. GARCIA U.
INSTRUMENTOS
PROGRAMA DE AUDITORIA
Contenido:
•Justificación.
•Objetivos: general y específicos.
•Secuencia,Actividad, Descripción.
•Responsable.
•Cronograma.
A. GARCIA U.
INSTRUMENTOS
PAPELES DE TRABAJO
Acta de iniciación.
PAPELES DE TRABAJO
FECHA
MOTIVO
ACTA DE
INICIACIÓN TÉRMINOS
OBSERVACIONES
FIRMAS
A. GARCIA U.
INSTRUMENTOS
PAPELES DE TRABAJO
GLOSA POR PERTINENCIA MÉDICA
FECHA DE NOTIFICACIÓN DE LA GLOSA________________
ENTIDAD _____________ FACTURA No _________________
Vr FACTURA __________ Vr GLOSA_____________________
CONTROL DE EJECUCIÓN
Auditores s.a. CUADRO No DOS
CONTROL DE EJECUCIÓN DEL CONTRATO
ENTIDAD: No CONTRATO.: VALOR: $
ANTICIPO: $ VIGENCIA: AMORTIZACIÓN: $
A. GARCIA U.
RECOMENDACIONES PARA DISEÑO
Y EJECUCIÓN DE UN PROGRAMA
DE AUDITORIA
•CAPACITACIÓN DE AUDITORES.
•RECONOCIMIENTO DE LA INSTITUCIÓN
OBJETO DE AUDITORÍA.
A. GARCIA U.
TALLER
DISEÑAR UN PROGRAMA DE
AUDITORÍA DE CUENTAS
MÉDICAS
A. GARCIA U.