KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM

BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828, Fax. (0341)490885

BUKTI CETAK
PEMBAYARAN PENDAKIAN SEMERU

Kode Booking : SMR-115654-36335404

Tanggal Berangkat : 20-09-2018
Tanggal Pulang : 23-09-2018
Biaya Pendakian : Rp. 450.000,00
Besar Transfer : Rp. 450.000,00
Tanggal Transfer : 08-09-2018
Status : Terkonfirmasi

Data Ketua Kelompok

Nama Ketua : Dhandung Adityatama
Tanggal lahir : 06-01-1984
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Polengan RT01/RW06, Wangen, Polanharjo, KABUPATEN KLATEN, JAWA TENGAH
Jenis Identitas : KTP
Nomor kartu Identitas : 3311090601840004
Pekerjaan : Swasta
Kebangsaan : Indonesia
E-Mail : fkxtata@gmail.com

Data Anggota Lengkap:

Nomor kartu Nomor Telp/Hp

No Nama Pengikut Tanggal lahir Jenis Kelamin Alamat Jenis Identitas Nomor Telp/Hp Pekerjaan Kebangsaan
Identitas Keluarga
Jl. Balai Rakyat 3 No. 13
1 Abdul Aziz Baktir 22-03-1996 Laki Laki Putan Kayu Utara Matraman KTP 3175012203960001 082139899949 Swasta Indonesia
- Jaktim
Jl. Cendana Raya GH 10,
2 Bellya Susanti Susanto 12-07-1975 Perempuan KTP 3311095207750001 08122973035 Lainnya Indonesia
Grogol, Sukoharjo
Pucangsawit RT03/RW06,
3 Faiz Udin 18-03-2000 Laki Laki KTP 3372041803000003 081548292533 Mahasiswa Indonesia
Pucangsawit, Jebres
Jl. Cendana Raya GH 10,
4 Johny Kurniawan 12-06-1975 Laki Laki KTP 3372021206750002 08122973035 Swasta Indonesia
Grogol, Sukoharjo
Jl. Cendana Raya GH 10,
5 William Tan 02-03-2006 Laki Laki KTM 5121389 08122973035 Pelajar Indonesia
Grogol, Sukoharjo

Hari Kerja :3
Hari Libur :1
WNI : 6 Orang
WNA : 0 Orang
Total : 6 Orang

■ Pendaki wajib lapor kepada petugas di Ranupani saat akan mendaki dan saat akan turun dengan membawa bukti ini
■ Bukti cetak pembayaran ini di buat rangkap 2, yang 1 untuk di berikan kepada petugas ranupani sebagai arsip dan 1 lagi dibawa oleh
pendaki saat naik dan turun pendakian
■ Bukti pembayaran dari bank harap dibawa dan ditunjukan kepada petugas pintu masuk.
■ Barang siapa melakukan tindak pidana penipuan/pemalsuan tidak akan diberikan ijin untuk mendaki atau berpariwisata ke TNBTS(black
list).

Senin, 10-09-2018, 08:18 WIB

ttd petugas

( )
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828, Fax. (0341)490885

SURAT PERNYATAAN
KHUSUS PENDAKI GUNUNG SEMERU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Dhandung Adityatama
Jenis Kelamin : Laki Laki
Tgl. Lahir : 06-01-1984
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Polengan RT01/RW06, Wangen, Polanharjo, KABUPATEN KLATEN, JAWA TENGAH
Tanggal masuk : 20-09-2018
Tanggal keluar : 23-09-2018
Jumlah hari (per tgl.) :4
No. Telp. yang mudah dihubungi : 08562689192
Jumlah anggota : 6 Orang

No. Nama lengkap Nomor telepon yang mudah dihubungi

1 Abdul Aziz Baktir : 082139899949
2 Bellya Susanti Susanto : 08122973035
3 Dhandung Adityatama : 08562689192
4 Faiz Udin : 081548292533
5 Johny Kurniawan : 08122973035
6 William Tan : 08122973035

Dengan ini saya menyatakan atas nama kelompok/rombongan bahwa :

1. Akan melakukaan pendakian hanya sampai batas radius aman Gunung Berapi Semeru hingga Kalimati.
2. Mematuhi dan mentaati peraturan yang berlaku di Taman Nasional Bromo Tengger Semeru.

Apabila saya dan atau anggota kelompok saya dengan sengaja melanggar pernyataan tersebut maka segala resiko yang
timbul/terjadi menjadi tanggung jawab kami sendiri.
Demikian pernyataan ini saya buat dan ditandatangani di atas materai yang cukup.

Saksi-saksi :
1. Petugas BB TNBTS
Ranu Pane, ...................... 2018
Yang membuat pernyataan,
Ketua rombongan
materai Rp. 6000,-
( ........................................ )

2. Anggota Kelompok
( ........................................ )

( ........................................ )
#pernyataan ini dibuat rangkap 2; 1 lembar bermaterai untuk Pos Registrasi TNBTS dan 1 lembar tanpa materai untuk ybs.
 KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR TAMAN NASIONAL BROMO TENGGER SEMERU
Jl. Raden Intan No. 6 Malang Kotak Pos 54 Malang Telp. (0341)491828, Fax. (0341)490885

DAFTAR PERLENGKAPAN DAN PERBEKALAN

PERLENGKAPAN Jml. PERBEKALAN Jml. Obat-obatan Jml.

1 Ransel 1 Beras 1 Obat sakit kepala
2 Tenda 2 Mie instant 2 Obat sakit perut
3 Jacket 3 Roti 3 Obat skit gigi
4 Baju 4 Gula 4 Obat gosok
5 Kaos 5 Kopi 5 Obat merah
6 Jas hujan/raincoat 6 Teh 6 Obat masuk angin
7 Topi/kerpus/balaclava 7 Susu 7 Tabung oksigen
8 Kaos tangan 8 Telur 8 Kapas
9 Kaos kaki 9 Daging 9 Pembalut
10 Sepatu treking 10 Sarden 10 Perban
11 Sandal treking 11 Cornet 11 Lainnya :
12 Jam tangan 12 Air mineral 12
13 Senter 13 Rokok 13
14 Baterai 14 Permen 14
15 Matras/alas tidur 15 Snack 15
16 Sleeping bag/selimut 16 Lainnya : 16
17 Pisau lipat 17 17
18 Kompor 18 18
19 Gas/bahan bakar 19 19
20 Kamera 20 20
21 Handphone 21 21
22 Kantung sampah 22 22
23 Lainnya : 23 23
24 24 24
25 25 25
26 26 26
27 27 27
28 28 28
29 29 29
30 30 30

Catatan :

Form ini diisi (rangkap 2) oleh rombongan pendaki yang kemudian diperiksa oleh petugas dan relawan dan ditandatangani oleh petugas/relawan
dan pendaki ybs. Satu rangkap untuk petugas dan satu rangkap dibawa oleh ybs. sebagai alat bantu pemeriksaan di pintu keluar.

Jika sampah bawaan tidak dibawa kembali, yang bersangkutan tidak boleh melakukan pendakian lagi di Gunung Semeru.

Yang bersangkutan menandatangai lembar ini sebagai pernyataan kesanggupan terhadap kesepakatan yang dibuat.

SAYA SIAP MEMBAWA SAMPAH KELUAR DARI KAWASAN TNBTS

Petugas pintu masuk, Petugas pintu keluar, Ketua rombongan,

( ..................................... ) ( ..................................... ) ( ..................................... )