Seminario masa cervical

Objetivo general:
 Definir una estructura de enfrentamiento, identificando elementos importantes de la
historia clínica, examen físico y exámenes complementarios.

Objetivos específicos:
 Establecer diagnósticos diferenciales según localización anatómica, único vs múltiple,
epidemiológico y tiempo de evolución.
 Realizar anamnesis y examen físico dirigido a la búsqueda de elementos que orienten a
etiología, diferenciando entre benignidad y malignidad
 Describir estudio inicial ante sospecha de origen tiroideo (pruebas tiroideas, ecografía
tiroidea, cintigrama, etc.)

Paciente masculino de 55 años acude a control de morbilidad en el hospital de Pichilemu.

MC: “Masa en el cuello”

¿Como enfrentaría este motivo de consulta? Discuta junto sus compañeros sobre posibles
diagnósticos diferenciales y cómo los esquematizaría/clasificaría.

R: Ver anexo DD, y armar junto a grupo esquemas.

*Intentar desarrollar seminario usandolos

Volvamos al caso…
¿Qué datos son relevantes en la anamnesis próxima?

Caracterizar síntoma:
 Ubicación y número:
o Múltiple: generalmente adenopatías de cualquier origen
 Temporalidad: Inicio, duración, recurrencia
o Agudo: Infeccioso
o Subagudo/crónico: congénito, neo
 Patrón de crecimiento:
o Rápido: Infección (menos frecuente linfoma).
o Fluctuante: Quistes congénitos
 Gatillante/agravantes:
o Infección VAS: Adenopatía reactiva o infección primaria, infección quiste
congénito.
o Postprandial: patología G. salivales
o Otro foco infeccioso: Caries, infección cutánea, piojos, etc.

Síntomas acompañantes:
 Dolor: Inespecífico, asociado a adenopatías inflamatorias/infecciosas.
 Descarga purulenta: por fístula secundaria a infección de quiste congénito o adenitis
infecciosa.
  Infección VAS: rinorrea, congestión nasal, descarga posterior, otalgia, dolor garganta,
odinofagia.
 Linfoma: Fiebre, diaforesis nocturna, baja de peso (10% en 6 meses), dolor al beber OH
 Hipertiroidismo: Ansiedad, labilidad emocional, polifagia, polidefecación, baja de peso,
temblor, palpitaciones, etc.
 Sospecha de neoplasia: Disfonía, disfagia, epistaxis, hemoptisis
 Otros según sospecha.

¿Qué datos son relevantes en la anamnesis remota?

 Antecedentes mórbidos: Linfoma, inmunodepresión (VIH), mesenquimopatía

 Fármacos: exposición a radioterapia
 Hábitos: Consumo de OH y TBQ se han asociado a neoplasias de células escamosas
(cavidad oral, esófago) y laríngeo, que MTT a ganglios cervicales.
 Antecedentes familiares: Contacto epidemiológico, linfoma u otras neoplasias (poliposis
familiar, feocromocitoma, hiperparatiroidismo primario, cáncer medular de tiroides)
enfermedades autoinmunes, mesenquimopatías.
 Viajes: TBC
 Mascotas: Gatos (Enfermedad por arañazo de gato, menos frecuente en adultos)
 No olvidar el resto.

Paciente sin antecedentes mórbidos, con historia de aprox. 2 meses de evolución de masa
cervical anterior única. Refiere no haberse dado cuenta cuando exactamente cuando inició,
pero se percató de ella cuando se maquillaba. No ha aumentado de tamaño durante este
periodo de tiempo. Asintomática.
Niega exposición a radioterapia, TBQ (-), OH (-), Madre diabética tipo 2. No viajes. No mascotas.

Describa que buscaría dirigidamente al examen físico (evaluación de masa aparte):

 SSVV
 Ganglios: Buscar adenopatías (cervical, axilar, mamario, inguinal, poplíteo)
 Piel y fanereos: Buscar tumor/lesión neoplásica (melanoma, carcinoma células
escamosas), puerta de entrada/infección cutánea, rash (infección viral). Hiperhidrosis y
cabello frágil (hipertiroidismo)
 Oftalmológico: Exoftalmos (Hipertiroidismo)
 Cavidad oral: caries, tumor/lesión neoplásica, eritema faríngeo, placas de pus, descarga
posterior, etc.
 Cuello: palpar tiroides (evaluar si la masa es tiroidea; aumento generalizado (bocio) vs
nódulo único/múltiple), palpar masa cervical.
 Cardiopulmonar
 Abdominal: Buscar masas abdominales, hepatoesplenomegalia (linfoma).
 Extremidades: edema pretibial (hipertiroidismo)
Evaluación masa cervical:

 Ubicación, número, tamaño, consistencia, sensibilidad, adherencia a planos profundos,

presencia de alteraciones cutáneas, afección de otros grupos ganglionares.
o Congénito: blanda y móvil
o Inflamatoria: sensible, móvil
o Neoplásico: pétrea, indolora, adherido a planos profundos

 SSVV: Pa120/60, Fc 70, Fr 14, T 36 °C, SaO2 97% amb

 Ganglios: sin adenopatías
 Piel: Piel sana, Sin lesiones cutáneas.
 Oftalmológico: conjuntivas rosadas y húmedas. Posición ocular normal.
 Cavidad oral: mucosa rosada y húmeda
 Cuello: Yugulares no ingurgitadas a 30°, sin soplos carotídeos. Masa cervical en línea
media, a nivel de la tiroides de aproximadamente 1x1 cm, de carácter sólido, superficie
irregular, indoloro y fijo.
 Cardiopulmonar: RR2TSS, MP presente sin soplos
 Abdominal: RHA presentes, BDI, sin masas ni megalias.
 Extremidades: Edema EEII (-), sin signos TVP

¿Cuál es su hipótesis diagnóstica? Utilizando los esquemas realizados el inicio, resuma el caso y
plante sus hipótesis

R: Paciente sien antecedentes relevantes, con historia de 2 meses de evolución de una masa
cervical a nivel tiroideo de carácter sólido, superficie irregular, indoloro y adherido a planos
profundos. Teniendo en cuenta su edad (mayor 40 años, principal etiología tumoral), tiempo de
evolución (subagudo, por lo que uno debería pensar en neoplasia) y características de la masa, la
principal hipótesis etiológica es una neoplasia. Por su ubicación (en línea media, a nivel de la
tiroides), nuestra principal hipótesis sería una neoplasia tiroidea.

Hipótesis diagnóstica: Masa cervical en estudio, obs neoplasia tiroidea

¿Cómo seguiría el estudio de este paciente?, justifique sus respuestas

Laboratorio:
 TSH: T4L de entrada no es necesario
o TSH baja o suprimida: Sugiere hipertiroidismo, por lo que se debe solicitar T4L (-/+
T3) para buscar etiología. Una vez diagnosticado el hipertiroidismo primario, es
necesario caracterizar si es hiper/hipofuncionante (Cintigrama de tiroides con Tc
99) y evaluarlo con ecografía.
o TSH alta: Sugiere hipotiroidismo, es necesario descartar neoplasia.
 Tiroglobulina: no es necesaria pedirla de entrada, sirve para el seguimiento de cáncer
diferenciado de tiroides.
 Anticuerpo anti TGO y anti tiroglobulina: No cambia conducta
 Calcitonina: Marcador sensible pero poco específico de cáncer medular de tiroides. Se
sugiere solicitar sólo si pacientes con antecedente familiar de CMT y/o NEM II. valor > 100
pg/mL es sugerente de CMT.
Imágenes:
 Ecografía: Examen de elección. Debe ser realizada siempre ante un nódulo tiroideo, bocio
nodular o anormalidades imagenológicas tiroideas (ej.: nódulos encontrados en TC).
Evalúa malignidad vs benignidad, para definir si es necesario puncionar nódulo.
¿Nombre características sugerentes de malignidad?
- Adenopatía patológica: ganglio que perdió el hilio, microcalcificaciones, aumentado de
tamaño, mismo localización nódulo
- Extensión extratiroidea, márgenes poco definidos/irregulares
- Más ancho que alto
- Microcalcificaciones
- Vascularización intranodular (alto flujo intranodular al doppler).
- Hipoecogenicidad
 Cintigrama tiroideo: Realizar si TSH baja o suprimida.
o Captación difusa: Enfermedad de Basedow Graves
o Nódulo hipercaptante (caliente): Adenoma tóxico.
 Rara vez son malignos, se podría prescindir de la punción.
o Hipocaptantes hipocaptante (frío): Obs neoplasia. Por lo tanto: PAAF.

Laboratorio:
 TSH: 15

Ecografía:
 Nódulo tiroideo de 15mm, bordes bien definidos, sin extensión extratiroidea, con
microcalcificaciones. Al dopples sin vascularización intra nodal. No se observan
adenopatías cervicales.

¿Cuál sería la conducta a seguir?

Derivar para PAAF y eventual biopsia excisional (tiroidectomía).

Si alcanza el tiempo, preguntar:

Indicaciones de PAAF
 Mayor o igual a 1 cm
 Mayor o igual a 0,5 cm + signos ecográficos de malignidad.

Conducta según resultado:

 Maligno o sospechoso de malignidad: Tiroidectomía (depende de caso a caso)
 Lesión folicular: Tiroidectomía
 Benigno: Control clínico + ecografía + hormonas tiroideas
 No diagnóstico: Repetir PAAF.
Tratamiento definitivo: depende del tipo de neoplasia. Estudio personal.

Bibliografía
Up to date:
- Evaluation of a neck mass in adults
- Differential diagnosis of a neck mass
https://www.aafp.org/afp/2015/0515/p698.html
https://es.slideshare.net/hardi-hussein/an-approach-to-the-neck-mass-69810965
https://pdfs.semanticscholar.org/presentation/e353/7d1bbbefdf083e147ad679596d59cb9e1ca9.pdf
http://publicacionesmedicina.uc.cl/ManualCabezaCuello/NoduloCervical.html
http://www.basesmedicina.cl/cabeza_cuello/104_tumores/104_tumores_cuello.pdf
http://medicinafamiliar.uc.cl/html/articulos/230.html
https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872004001000014
Guía clínica nódulo tiroideo y cáncer diferenciado de tiroides, MINSAL 2013