Metro, 08 Mei 2018

Perihal : Pembetulan Akte Kelahiran

Kepada Yth

Bapak Ketua Pengadilan Negeri Metro

Di –

METRO

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUKHAMAD ANWAR HIDAYAT

Tempat Tanggal Lahir : JEPARA, 24 APRIL 1984

Agama : ISLAM

Jenis Kelamin : LAKI – LAKI

Pekerjaan : WIRASWASTA

Pendidikan : STRATA 1

Status Kawin : KAWIN

Alamat : JL. KEBANGSAAN RT.003/ 001 MARGOREJO METRO SELATAN

Kewarganegaraan : INDONESIA

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON.

Dengan ini mengajukan permohonan Pembetulan Akte Kelahiran Anak Pemohon, dengan
alasan-alasan sebagai berikut :

 Bahwa pemohon adalah Warga Negara Indonesia bertempat tinggal di Margorejo Metro Selatan
 Bahwa Pemohon, Nama MUKHAMAD ANWAR HIDAYAT telah menikah dengan, nama
WIWIK DWI LESTARI tanggal 21 Oktober 2008 di ASTOMULYO PUNGGUR LAMPUNG
TENGAH.
 Bahwa dari perkawinan tersebut Pemohon telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak, bernama :
1. Nama : WILDA AZZAHRA, jenis kelamin : perempuan, tanggal lahir : 08 – 09 – 2009.
2. Nama : AZKA AZFAR RABBANI, jenis kelamin : laki – laki, tempat tanggal lahir :
Kota Metro, 23 – 11 – 2012.
3. Nama : MUHAMMAD AZZAM AL KHALIFI, jenis kelamin : laki – laki, tempat
tanggal lahir : Kota Metro, 22 – 10 – 2017.
  Bahwa Anak Pemohon tersebut telah mempunyai Kutipan Akta Kelahiran dari Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil Jepara Jawa Tengah, Nomor : 3320.LU.07122012-0025,
tanggal : 7 Desember 2012, yang ditanda tangani oleh : BAMBANG SLAMET RAHARJO,
SH, MH.
 Bahwa dalam Kutipan Akte Kelahiran Anak Pemohon tersebut tertulis MUHAMMAD AZKA
RABBANI dibetulkan menjadi AZKA AZFAR RABBANI.
 Bahwa oleh karena Akte Kelahiran tersebut tidak sesuai dengan dokumen-dokumen maka
selanjutnya untuk kepentingan Anak Pemohon, Pemohon hendak membetulkan Akte Kelahiran
Anak Pemohon tersebut.
 Bahwa untuk membetulkan Akte Kelahiran Anak Pemohon tersebut diperlukan adanya
Penetapan Hakim Pengadilan Negeri.
 Bahwa untuk menguatkan dalil-dalil permohonan Pemohon tersebut akan Pemohon ajukan
bukti-bukti dan saksi-saksi di persidangan kelak.

Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas kiranya Bapak Ketua Pengadilan Negeri Metro
berkenan menerima permohonan Pemohon dengan memutuskan sebagai berikut :

Menetapkan :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;

2. Menyatakan Kutipan Akte Kelahiran Nomor 3320.LU.07122012-0025 tertulis MUHAMMAD
AZKA RABBANI untuk dibetulkan menjadi AZKA AZFAR RABBANI.
3. Memerintahkan kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil di
Metro untuk melakukan pembetulan dengan membuat catatan pinggir pada register akte
pencatatan sipil dan kutipan akte pencatatan sipil menurut undang – undang;
4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon.

Hormat Kami,

Pemohon

(MUKHAMAD ANWAR HIDAYAT)

Syarat – syarat :

1. Membuat Surat Permohonan yang ditujukan kepada Ketua Pengadilan Negeri Metro
2. Foto Copy KTP Pemohon. (Ditempel materai 6000 cap pos).
3. Foto Copy Kartu Keluarga Pemohon. (Ditempel materai 6000 cap pos).
4. Foto Copy Akte Kelahiran Yang Salah. (Ditempel materai 6000 cap pos).
5. Foto Copy Ijazah SD s/d Pendidikan Terakhir. (Ditempel materai 6000 cap pos).
6. Surat Keterangan Dari Bidan. (Ditempel materai 6000 cap pos).

Catatan :

1. Semua Syarat Ditempel Materai 6000 Di Cap Di Kantor Pos.

2. Surat Permohonan DiTempel Materai 6000, DI Tanda Tangan Pemohon, Di Foto Copy 3
Rangkap, Hasil Ketikan Surat Permohonan Di Simpan Di CD / Flashdisk.