GAMBARAN DERMATOGLIFI PADA PENYAKIT JANTUNG DI RSUD

KOTA BEKASI
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
1. Apakah Bapak/Ibu sedang mengalami penyakit jantung?
A. YA
B. TIDAK
2. Penyakit jantung apa yang sedang Bapak/Ibu alami? ………………………………..

3. Sudah berapa lama Bapak/Ibu mengalami sakit jantung? ……………………………

4. Apakah dalam keluarga Bapak/Ibu ada yang mempunyai riwayat sakit jantung yang
sama?
A. YA
B. TIDAK
5. Siapakah keluarga Bapak/Ibu yang mengalami riwayat penyakit jantung? ………….
6. Apakah Bapak/Ibu mempunyai riwayat penyakit lain? Sebutkan?! ………………….

Sidik Jari Kanan

Ibu Jari Jari Telunjuk Jari Tengah Jari Manis Jari Kelingking

Sidik Jari Kiri

Ibu Jari Jari Telunjuk Jari Tengah Jari Manis Jari Kelingking
 FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

Judul : Gambaran Dermatoglifi Pada Penyakit Jantung di RSUD Kota Bekasi.

Nama peneliti : Robyana Oktavia Haryati
Nim : 1102013258
Saya adalah mahasiswa program S1 Kedokteran Universitas Yarsi, akan melakukan
penelitian mengenai Gambaran Dermatoglifi Pada Pasien Penyakit Jantung di RSUD
Kota Bekasi. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir
di program S1 Kedokteran Di Universitas Yarsi.

Saya mengharapkan partisipasi Bapak/Ibu dalam memberikan jawaban atas

wawancara sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan
menjamin kerahasiaan identitas dan jawaban Bapak/Ibu, informasi yang Bapak/Ibu berikan
hanya akan digunakan untuk proses penelitian.

Partisipasi Bapak/ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, Bapak/Ibu bebas

menerima menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika
Bapak/Ibu bersedia menjadi responden, silahkan menandatangani surat persetujuan ini pada
tempat yang telah disediakan dibawah ini sebagai bukti Bapak/Ibu bersedia menjadi
responden pada penelitian ini. Terimakasih atas perhatian ibu untuk penelitian ini.

Jakarta, …………… 2016

Responden Peneliti

(____________________) (______________________)