Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SITANGGAL
Jl. Raya Sitanggal Kec.Larangan Kab.Brebes 52262
No Telp.(0283 ) 6183494
Email : pusk.sitanggal@gmail.com

No : / srt.ket.skt / / 2018

Surat : Surat Keterangan Sakit

Lamp : Kepada Yth : bpk / ibu

Di

Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Sitanggal menerangkan bahwa:

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Pada tanggal 2018 telah diperiksa kesehatannya dengan diagnosa

Memerlukan istirahat selama......................... hari / di rawat pada tanggal......s/d .

Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Sitanggal, 2018

a.n Kepala Puskesmas Sitanggal

Dokter Puskesmas

...............................................