PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

FORM DAK BIDANG AIR MINUM

T.A. 2017
Formulir usulan daerah untuk DAK Bidang Sanitasi T.A. 2017 terdiri dari 31 kolom.
Berdasarkan cara pengisiannya, kolom-kolom ini terbagi menjadi tiga jenis, yaitu :
1. Kolom yang diisi dengan daftar pilihan yang sudah tersedia (klik dan pilih);
2. Kolom yang diisi dengan jawaban bebas secara manual (dalam bentuk huruf atau
angka), dan
3. Kolom yang tidak perlu diisi karena akan terisi secara otomatis.

Berikut adalah petunjuk pengisian untuk masing-masing kolom :

1. Nama Provinsi dan Kabupaten/Kota (Kolom 1-2)

Klik dan pilih !

Kolom 1 dan 2 ini diisi sesuai dengan nama provinsi dan kabupaten/kota pengusul.
Pengisian dilakukan dengan cara memilih daftar nama provinsi dan kab/kota yang
sudah tersedia. Jika kab/kota yang diamksud tidak ada, maka dapat diketik secara
manual di kolom 2.

2. Jenis DAK (Kolom 3)

Klik dan pilih !

Kolom 3 diisi dengan bidang DAK. Pada formulir DAK Bidang Air Minum, maka daftar
jawaban yang tersedia hanya “air minum”.
1

Kementerian PPN/Bappenas | DAK Bidang Air Minum T.A.2017

3. Menu dan Jenis Kegiatan DAK (Kolom 4-5)

Klik dan pilih !

Kolom 4 dan 5 diisi sesuai dengan menu kegiatan DAK Bidang Air Minum yang diusulkan. Pada
tahun 2017 terdapat 2 (dua) menu DAK Bidang air minum yang terdiri dari beberapa jenis
kegiatan, yaitu :

Menu DAK Jenis Kegiatan DAK

1. Perluasan dan Peningkatan
Sambungan Rumah (SR)Perpipaan
dan Bukan Jaringan Perpipaan (BJP)
2. Pembangunan SPAM lengkap
dengan kapasitas sampai dengan 10
liter per detik termasuk peningkatan
SPAM BJP menjadi SPAM BJP
terlindungi
a. Pengembangan jaringan distribusi sampai dengan
SR dari kegiatan SPAM Regional
b. Pengembangan jaringan distribusi sampai dengan
SR dari kegiatan SPAM Kota Binaan
c. Pengembangan jaringan distribusi sampai dengan
SR dari kegiatan SPAM Perkotaan
a. Pembangunan SPAM berbasis masyarakat
b. Pembangunan SPAM Kawasan Khusus
c. Pembangunan sumur dangkal terlindungi
d. Pembangunan mata air terlindungi
e. Pembangunan Penangkap Air Hujan (PAH)

4. Nama Kegiatan (Kolom 6)

Kolom 6 diisi dengan nama kegiatan dalam DIPA kab/kota sesuai dengan menu dan jenis
kegiatan DAK yang telah dipilih (kolom 4 dan 5). Sebagai contoh adalah “Pembangunan Sumur
Dangkal Terlindungi di Desa A”, disesuaikan dengan jenis kegiatan (kolom 5) yang dipilih yaitu
pembangunan sumur dangkal terlindungi.

Kementerian PPN/Bappenas | DAK Bidang Air Minum T.A.2017

5. Lokasi Kegiatan (Kolom 7)

Kolom 7 diisi dengan lokasi kegiatan yang tercantum pada kolom 6. Lokasi kegiatan tersebut
mencakup kecamatan dan kelurahan/desa.

6. Target Jumlah Sambungan Rumah / Rumah Tangga (Kolom 8)

Kolom 8 diisi dengan target jumlah Sambungan Rumah (SR) terbangun sebagai hasil
pelaksanaan kegiatan (kolom 6). Seluruh bentuk pembangunan (sebagai contoh “pembangunan
pipa distribusi SPAM IKK di kelurahan B”) harus dapat diekivalensikan dengan satuan
sambungan rumah/rumah tangga yang akan dihasilkan dari pembangunan pipa distribusi SPAM
IKK tersebut.

Ketentuan Pengisian
Menu DAK Jenis Kegiatan DAK
Jumlah Usulan
a. Perluasan dan Peningkatan  Pengembangan jaringan distribusi sampai Diisi sesuai dengan
Sambungan Rumah (SR) dengan SR dari kegiatan SPAM Regional jumlah sambungan
Perpipaan dan Bukan  Pengembangan jaringan distribusi sampai rumah (SR) yang
Jaringan Perpipaan (BJP) dengan SR dari kegiatan SPAM Kota akan dibangun.
Binaan Jumlah SR
 Pengembangan jaringan distribusi sampai disesuaikan dengan
dengan SR dari kegiatan SPAM Perkotaan sisa kapasitas (idle
capacity) dari sistem
terbangun
b. Pembangunan SPAM  Pembangunan SPAM berbasis masyarakat Diisi sesuai dengan
lengkap dengan kapasitas  Pembangunan SPAM Kawasan Khusus jumlah sambungan
sampai dengan 10 liter per  Pembangunan sumur dangkal terlindungi rumah / rumah 3
detik termasuk peningkatan  Pembangunan mata air terlindungi tangga yang akan
SPAM BJP menjadi SPAM BJP Pembangunan Penangkap Air Hujan (PAH) terlayani dari
terlindungi pembangunan baru
SPAM yang diusulkan

Kementerian PPN/Bappenas | DAK Bidang Air Minum T.A.2017

7. Harga Satuan dan Total Dana yang Dibutuhkan (Kolom 9-10)

Kolom 9 dan 10 tidak perlu diisi karena akan terisi secara otomatis jika kolom 5 terisi. Masing-
masing kegiatan DAK Bidang Air Minum sudah memiliki standar harga satuan yang telah
ditentukan. Berikut adalah daftar harga satuan untuk masing-masing kegiatan :

No Harga Satuan
Kegiatan DAK per SR
(Rp)
1 Pengembangan jaringan distribusi sampai dengan SR dari kegiatan SPAM Regional 4.000.000
Pengembangan jaringan distribusi sampai dengan SR dari kegiatan SPAM Kota
2 4.000.000
Binaan
Pengembangan Jaringan distribusi sampai dengan SR dari kegiatan pemanfaatan
3 4.000.000
Idle Capacity SPAM Perkotaan (Sistem IKK, PDAM dan SPAM skala komunal)
4 Pembangunan SPAM berbasis masyarakat 9.000.000
5 Pembangunan SPAM Kawasan Khusus 9.000.000
6 Pembangunan sumur dangkal terlindungi 8.500.000
7 Pembangunan mata air terlindungi 45.000.000
8 Pembangunan penangkap air hujan (PAH) 11.000.000

CATATAN
Dalam proses penilaian proposal dan perhitungan penetapan anggaran per kegiatan untuk
masing-masing kab/kota akan dipertimbangkan Indeks Kemahalan Konstruksi per
kota/kabupaten. Data Indeks Kemahalan Konstruksi yang akan digunakan adalah berdasarkan
data BPS tahun 2015.

Kementerian PPN/Bappenas | DAK Bidang Air Minum T.A.2017

8. Akses Air Minum (Kolom 11-13)

Kolom 13 diisi secara

Kolom 11 diisi secara manual
(dalam angka) dengan kondisi
akses air minum terbaru masing-
masing kota/kabupaten (dalam %)
manual, sesuai
dengan sumber data
dari akses air minum
yang diisikan pada
kolom 11
Kolom 12 diisi secara manual
(dalam angka), sesuai dengan
tahun dari akses air minum yang
diisikan pada kolom 11.

9. Karakteristik Khusus Daerah (Kolom 14-18)

Pada kolom 14-18 tidak perlu diisi karena akan terisi secara otomatis. Data karakteristik khusus
kabupaten/kota yang digunakan adalah berdasarkan pada sumber/ketentuan sebagai berikut :
 122 daerah tertinggal berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 131 Tahun 2015 tentang
Penetapan Daerah Tertinggal Tahun 2015 – 2019.
 41 kab/kota untuk lokpri pengelolaan kawasan perbatasan tahun 2015-2019 dan 95
Daerah Kepulauan yang tertera pada RPJMN 2015-2019 dan Rencana Kerja Pemerintah
(RKP) 2017.
 92 Pulau Terkecil dan Terluar berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 78 Tahun 2005
tentang Pengelolaan Pulau-pulau Kecil Terluar.
 Kota Binaan untuk mencapai 100 % akses air minum berdasarkan data dari Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.
 14 Kawasan Industri Prioritas Tahun 2017 berdasarkan RKP 2017.
 10 Destinasi Wisata Prioritas Nasional berdasarkan Rencana Kerja Pemerintah (RKP) 2017,
yaitu Danau Toba, Kepulauan Seribu, Tanjung Kelayang, Wakatobi, Pulau Morotai, Tanjung 5
Lesung, Borobudur, Kawasan Gunung Bromo, Mandalika, dan Labuan Bajo.

Kementerian PPN/Bappenas | DAK Bidang Air Minum T.A.2017

10. Kriteria Teknis (Kolom 18-29)

Kolom 18-29 diisi sesuai dengan menu dan jenis kegiatan yang diusulkan. Masing-masing
kegiatan DAK memiliki kriteria teknis yang berbeda. Ketika memilih suatu jenis kegiatan DAK,
beberapa sel secara otomatis akan menjadi warna hitam. Hal ini menandakan bahwa kolom
tersebut tidak perlu diisi. Hanya sel yang tetap berwarna putih saja yang perlu untuk diisi
seperti contoh gambar berikut.

Tidak Perlu Diisi Wajib Diisi

Berikut adalah daftar kolom kriteria teknis yang perlu diisi untuk masing-masing kegiatan DAK :

No Kegiatan DAK Kriteria Teknis

Pengembangan jaringan distribusi sampai

1
dengan SR dari kegiatan SPAM Regional

Pengembangan Jaringan distribusi sampai • Idle capacity yang memadai

dengan SR dari kegiatan pemanfaatan Idle • Memiliki SKPD/institusi lain yang
2
Capacity SPAM Perkotaan (Sistem IKK, PDAM melaksanakan kegiatan, pembinaan,
dan SPAM skala komunal) operasi dan pemeliharaan

Pengembangan jaringan distribusi sampai

3
dengan SR dari kegiatan SPAM Kota Binaan

• Memiliki sumber air baku yang

memadai
• Memiliki dokumen Surat Izin
4 Pembangunan SPAM berbasis masyarakat Pengambilan Air Tanah (SIPA) untuk
sumber air yang berasal dari tanah
dalam
• Memiliki lahan
• Untuk mata air yang masuk ke dalam
kawasan lindung wajib menyusun
dokumen UKL-UPL/SPPL
• Sudah ada DED
• Terakomodir dalam RKM (untuk
berbasis masyarakat) atau terakomodir
5 Pembangunan SPAM Kawasan Khusus
dalam business plan PDAM / RISPAM
(untuk SPAM Kawasan Khusus)
• Memiliki SKPD/institusi lain yang
melaksanakan kegiatan, pembinaan,
operasi dan pemeliharaan

• Terakomodir dalam Rencana Kerja 6

Pembangunan sumur dangkal terlindungi; Masyarakat (RKM)
6 Pembangunan mata air terlindungi; • Memiliki SKPD/institusi lain yang
Pembangunan penangkap air hujan (PAH) melaksanakan kegiatan, pembinaan,
operasi dan pemeliharaan

Kementerian PPN/Bappenas | DAK Bidang Air Minum T.A.2017

a. Pengembangan jaringan distribusi sampai dengan SR dari kegiatan SPAM Regional, SPAM
Kota Binaan, dan pemanfaatan Idle Capacity SPAM Perkotaan (Sistem IKK, PDAM dan
SPAM skala komunal)

Kolom 19 dan 20 diisi secara Kolom 21 terisi secara

manual (dalam angka). Harus otomatis setelah kolom
dalam satuan Sambungan Rumah 19 dan 20 terisi.
(SR)

 Kapasitas Sistem (Kolom 19)

Kolom 19 diisi sesuai dengan kapasitas Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM)
terbangun (kapasitas yang dirancang ketika pembangunan). Kapasitas SPAM yang diisi
dalam kolom ini harus dalam satuan Sambungan Rumah (SR).
 Sambungan Rumah (SR) Terpasang (Kolom 20)
Kolom 20 diisi sesuai dengan jumlah SR eksisting yang sudah terpasang dalam SPAM
tersebut.
 Idle Capacity (Kolom 21)
Kolom 21 akan terisi secara otomatis setelah kolom 19 dan 20 sudah terisi.

Khusus untuk kegiatan Pengembangan jaringan distribusi sampai dengan SR dari kegiatan
SPAM Kota Binaan, kabupaten/kota yang bisa mengusulkan kegiatan ini adalah yang masuk
daftar kota binaan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, yaitu :

 Kota Banda Aceh  Kota Palembang  Kota Badung

 Kota Pematang  Kota Bogor  Kota Pontianak
Siantar  Kota Cirebon  Kota Samarinda
 Kota Sibolga  Kota Surakarta  Kota Balikpapan
 Kota Payakumbuh  Kota Magelang  Kota Banjarmasin
 Kota Jambi  Kota Malang

Kementerian PPN/Bappenas | DAK Bidang Air Minum T.A.2017

 b. Pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) Lengkap

Klik dan pilih !

Kolom 22-28 diisi dengan cara memilih daftar jawaban yang tersedia (Ya atau Tidak).
Jawaban “Ya” dipilih ketika daerah sudah memenuhi kriteria yang tercantum pada masing-
masing kolom dan jawaban “Tidak” dipilih ketika belum memenuhi.

Isi secara
manual

Klik dan pilih !

Kolom 29 sampai dengan 30 merupakan kriteria teknis terkait kelembagaan. Kolom-kolom

tersebut diisi dengan cara memilih daftar jawaban yang tersedia (“Ya” atau “Tidak”). Jawaban
“Ya” dipilih ketika daerah sudah memenuhi kriteria yang tercantum pada masing-masing kolom
dan jawaban “Tidak” dipilih ketika belum memenuhi.

Dokumen terkait kriteria teknis yang sudah ada dapat dilampirkan ketika
pengumpulan formulir excel

11. Pemutakhiran Data (Kolom 31)

Isi secara
manual
8

Kolom 31 diisi apabila ada pemutakhiran data terkait kolom 14-20. Apabila isian otomatis
mengenai karakteristik daerah (Kolom 14-20) tidak sesuai dengan data dan informasi yang
dimiliki oleh pemerintah daerah, maka pemerintah daerah dapat menuliskan data yang dimiliki

Kementerian PPN/Bappenas | DAK Bidang Air Minum T.A.2017

 di kolom ini, dengan menyertakan tahun dan sumber data (dan melampirkan dokumen yang
mendukung).

Daftar Singkatan :

- BJP = Bukan Jaringan Perpipaan

- DED = Detailed Engineering Design
- IKK = Ibu Kota Kecamatan
- PAH = Penangkap Air Hujan
- PDAM = Perusahaan Daerah Air Minum
- RISPAM = Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum
- RKM = Rencana Kerja Masyarakat
- SIPA = Surat Izin Pengambilan Air Tanah
- SKPD = Satuan Kerja Perangkat Daerah
- SPAM = Sistem Penyediaan Air Minum
- SPPL = Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan Hidup
- SR = Sambungan Rumah
- UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup
- UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup

Kementerian PPN/Bappenas | DAK Bidang Air Minum T.A.2017