PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIMATI
Jalan Raya Desa Kalimati Telp (0283)3110973 Brebes 52212
Email : puskesmasxmati2015@gmail.com

CHEKLIST PEMELIHARAAN PRASARANA KENDARAAAN PUSKESMAS KELILING

TAHUN 2018

BULAN
NO JENIS PEMELIHARAAN
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKT NOV DES

5 Kendaraan Pusling Roda 4

Kilometer

Kendaraan Dinas Roda 2

Kilometer

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalimati Koordinator Tata Usaha
 Amin Sugiarto, SKM Bram Yudha, Amd.Kep
NIP.19651209 199203 1 009 NIP. 19760229 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIMATI
Jalan Raya Desa Kalimati Telp (0283)3110973 Brebes 52212
Email : puskesmasxmati2015@gmail.com

CHEKLIST PEMELIHARAAN PRASARANA PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN KEBAKARAN

TAHUN 2018

BULAN

NO JENIS PEMELIHARAAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTMBER OKTOBER

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

4 Pencegahan dan

Penanggulangan Kebakaran

-Segel APAR dan kadaluarsa APAR

- Jumlah APAR belum mencukupi

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalimati Koordinator

Amin Sugiarto, SKM Bram Yudha

NIP.19651209 199203 1 009 NIP. 19760229
OKTOBER NOPEMBERDESEMBER

2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
 Koordinator Tata Usaha

Bram Yudha, Amd.Kep

NIP. 19760229 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIMATI
Jalan Raya Desa Kalimati Telp (0283)3110973 Brebes 52212
Email : puskesmasxmati2015@gmail.com

CHEKLIST PEMELIHARAAN PRASARANA INSTALASI LISTRIK

TAHUN 2018

BULAN

NO JENIS PEMELIHARAAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTMBER OKTOBER NOPEMBER

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1

3 Instalasi Listrik

Meteran listrik

Sumber Daya

Stop kontak Rusak

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalimati Koordinator Tata Usah

Amin Sugiarto, SKM Bram Yudha, Amd.Kep

NIP.19651209 199203 1 009 NIP. 19760229 200604 1
NOPEMBERDESEMBER

2 3 4 1 2 3 4
dinator Tata Usaha

m Yudha, Amd.Kep
760229 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIMATI
Jalan Raya Desa Kalimati Telp (0283)3110973 Brebes 52212
Email : puskesmasxmati2015@gmail.com

CHEKLIST PEMELIHARAAN PRASARANA INSTALASI SANITASI

TAHUN 2018

BULAN

NO JENIS PEMELIHARAAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTMBER OKTOBER

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

2 Instalasi Sanitasi

Pengecekan Saluran

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalimati Koordinator Tata Usah

Amin Sugiarto, SKM Bram Yudha, Amd.Ke

NIP.19651209 199203 1 009 NIP. 19760229 200604 1
 NOPEMBERDESEMBER

1 2 3 4 1 2 3 4

oordinator Tata Usaha

Bram Yudha, Amd.Kep

19760229 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIMATI
Jalan Raya Desa Kalimati Telp (0283)3110973 Brebes 52212
Email : puskesmasxmati2015@gmail.com

CHEKLIST PEMELIHARAAN PRASARANA KENDARAAN PUSKEMAS KELILING

TAHUN 2018

FEBRUARI 2018

TANGGAL
NO JENIS PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

5 Kendaraan Pusling Roda 4

Ban Mobil Pusling

Kendaraan Dinas Roda 2

Ban Motor Bocor

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalimati Koordinator Tata Usaha

Amin Sugiarto, SKM

NIP.19651209 199203 1 009 Bram Yudha, Amd.Kep
NIP. 19760229 200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIMATI
Jalan Raya Desa Kalimati Telp (0283)3110973 Brebes 52212
Email : puskesmasxmati2015@gmail.com

CHEKLIST PEMELIHARAAN PRASARANA SUMBER AIR BERSIH

TAHUN 2018

MARET 2018

TANGGAL
NO JENIS PEMELIHARAAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

1 Sumber Air Bersih

Pengecekan Meteran Air

Kebutuhan Air Bersih

Tandon Air / Penampungan Air

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalimati Koordinator Tata Usaha

Amin Sugiarto, SKM Bram Yudha, Amd.Kep

NIP.19651209 199203 1 009 NIP. 19760229 200604 1 006
 29 30 31

Tata Usaha

, Amd.Kep
200604 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIMATI
Jalan Raya Desa Kalimati Telp (0283)3110973 Brebes 52212
Email : puskesmasxmati2015@gmail.com

JADWAL PEMELIHARAAN PRASARANA

TAHUN 2018

NO JENIS PEMELIHARAAN JAN FEB MART APRIL MEI JUNI JULI AGST SEP OKT NOP DES

1 Sumber Air Bersih

2 Instalasi Sanitasi

3 Instalasi Listrik

4 Pencegahan dan

Penanggulangan Kebakaran

5 Kendaraan Pusling Roda 4

Kendaraan Dinas Roda 2

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kalimati Koordinator Tata Usaha

Amin Sugiarto, SKM Bram Yudha, Amd.Kep

NIP.19651209 199203 1 009 NIP. 19760229 200604 1 006
 WAKTU PELAKSANAAN

Setiap Hari

Seminggu sekali

Seminggu sekali

Seminggu sekali

Setiap Hari, Setiap Bulan

Setiap Hari, Setiap Bulan