Nama Pasien :

RUMAH SAKIT IBU & ANAK

MILANO Tanggal Lahir : RM
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati No RM :
Jenis Kelamin :
TELUK KUANTAN
33

PERSETUJUAN TINDAKAN PASANG INFUS

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi /pemberi
Persetujuan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN TANDA

1. Diagnosis
2. Dasar Diagnosis Anamnesa, pemeriksaan fisik
3. Tindakan
Pasang infus
Kedokteran
 Keadaan emergency (misal pada tindakan RJP), yang memungkinkan pemberian obat langsung
ke dalam IV
 Keadaan ingin mendapatkan respon yang cepat terhadap pemberian obat
 Pasien yang mendapat terapi obat yang tidak bisa diberikan melalui oral atau intramuskuler
4. Indikasi
 Pasien yang membutuhkan koreksi/pencegahan gangguan cairan & elektrolit
Tindakan  Pasien yang sakit akut atau kronis yang membutuhkan terapi cairan
 Pasien yang mendapatkan transfuse darah
 Upaya profilaksis sebelum prosedur (misal pada operasi besar dengan resiko perdarahan)
 Upaya profilaksis pada pasien-pasien yang tidak stabil (misal risiko dehidrasi)
Menusuk kulit & memasukkan jarum ke pembuluh darah. Bisa dipasang lebih dari satu lokasi
5. Tata Cara sesuai indikasi. Bisa dilakukan setiap tiga hari atau bila terjadi macet, bengkak, nyeri, panas.
 Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh yang mengandung air, elektrolit, vitamin,
protein, lemak & kalori yang tidak dapat dipertahankan melalui oral
 Mengoreksi & mencegah gangguan cairan & elektrolit
6. Tujuan
 Memperbaiki keseimbangan asam basa
 Menyediakan medium untuk pemberian obat intravena
 Membantu pemberian nutrisi parenteral
7. Risiko Reaksi alergi, rasa perih atau sakit, gagal, bengkak

8. Komplikasi Hematoma, Infiltrasi, Tromboflebitis, Emboli udara, infeksi

9. Prognosis Dubia Ad Bonam (Kemungkinan bisa membaik)

10. Alternatif &
Penundaan pemasangan infus dilakukan hanya atas dasar permintaan dari keluarga pasien
Risiko
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas Tanda Tangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya Tanda Tangan
beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertandatangan dibawah ini, saya , nama___________________________________________Umur__________________Tahun, Laki-
laki/perempuan*, alamat________________________________________________________
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan ____________________________________________________
Terhadap saya/ _______________________________saya* bernama_______________________________________umur_________Tahun,
Laki-laki/perempuan*, alamat______________________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Teluk Kuantan,...............................Jam: ...............

Dokter Saksi Rumah Sakit Saksi Pasien Yang Menyatakan

Nama Jelas

Tanda
Tangan

*) Coret yang tidak perlu