Kepada Yth :

PT Wyeth Nutrition Sduaenam

Wisma Arkadia, Gedung B
Jl. TB. Simatupang Kav 88
Jakarta Selatan

Perihal : Permohonan dan Penugasan untuk Sponsorship

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : RSIA Tumbuh Kembang

Nama Satuan Pendidikan Kesehatan:……………………………………………………………………

Nama Organisasi Profesi di Bidang Kesehatan:…………………………………………………………………………..

Alamat : Jalan Raya Bogor KM 31 No. 23 Palsi Gunung, Cimanggis Depok

Nama tenaga kesehatan yang ditugaskan dan akan mendapat sponsorship : ..................................

No telp. / no HP: ..............................

mengajukan permohonan sponsorship untuk :

Penelitian & pengembangan Pertemuan Ilmiah Pelatihan/beasiswa Pertemuan lain yang sejenis

Tanggal / periode : 22 - 23 Desember 2018

Nama kegiatan : Workshop Keperawatan Neonatus “Pencegahan Komplikasi pada Bayi Premature”

Tempat kegitan : Hotel Aston Tropicana Bandung

Penyelenggara : Lanterna Indonesia

berupa pembiayaan:

Registrasi Akomodasi Transportasi Nara Sumber/ Moderator

Lain - lain: …………………………………………………………………………………………………………………….

Pengajuan Sponsorship ini tidak menghambat keberhasilan program ASI eksklusif dan dilakukan secara terbuka serta tidak ada konflik
kepentingan sesuai dengan PP no. 33 tahun 2012, PERMENKES no. 39 tahun 2013 dan PERMENKES no. 58 tahun 2016

Permohonan ini tidak ada kaitan apapun dengan pemakaian produk formula bayi maupun produk Wyeth Nutrition Sduaenam lainnya.

Kami mengharapkan dukungan dari PT Wyeth Nutrition Sduaenam.

Terima kasih

Menyetujui : Hormat kami,

(dr. Firdaus Sai Sohar, Sp. Rad,SpKN ) ( ........................)

Jabatan: Direktur RSIA Tumbuh Kemba Jabatan : Perawat Pelaksana

Tanggal : 15 November 2018 `

Proposal Sponsorship form - June 2017