Nama Pewawancara

Hari / Tanggal Wawancara

Lokasi Di puskesmas Tigo Baleh

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT KECAMATAN

1. Jumlah Penduduk
a. Usia :
b. Jenis kelamin :
c. Pekerjaan :
d. Agama :
e. Pendidikan :
2. KK :
a. Defenisi KK menurut kecamatan :
b. Jumlah KK : 676 KK
3. Stratifikasi
a. Pra sejahtera : 22 KK
b. Sejahtera 1 : 108 KK
c. Sejahtera 2 : 102 KK
d. Sejahtera 3 : 364 KK
e. Sejahtera 3+ : 80 KK
f. Keluarga miskin :
g. Keluarga sangat miskin :
4. Jumlah PUS dan WUS :
5. Jumlah peserta BPJS :
6. Jumlah anak putus sekolah :
7. Jumlah kasus KDRT :
8. Jumlah pernikahan usia anak :
9. Jumlah akseptor KB :
10. Jumlah kelahiran dan kematian : Kematian 12 orang
11. Batas wilayah kecamatan :
a. Utara :
b. Barat :
c. Timur :
d. Selatan :

12. Luas wilayah :

13. Potensi wilayah dan sumber daya :
14. Kondisi geografis :
15. Fasilitas umum :
a. Sekolah : PAUD 2, TK 2, SD 2, PT 2
b. UKS :
 c. Pasar :
d. Fasilitas kesehatan :
e. Masjid : 1, Mushola 2
f. Gereja :
g. Jalan :
h. Sumber air :
i. Sumber listrik :
j. Transportasi :
k. Puskesmas pembantu :1
l. Poskeskel :1
m. Posyandu balita :3
n. Posyandu lansia :1
o. Posbindo :1

16. Organisasi sosial masyarakat

a. Wirid :
b. Karang taruna :
c. PKK :
d. Majelis taklim :
e. UKBM :
17. Kecamatan siaga (jika belum,apa kendalanya) :

Nama Pewawancara
Hari / Tanggal Wawancara
Lokasi Di puskesmas Tigo Baleh

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT PUSKESMAS

a. Jumlah penduduk : 28.252 penduduk

b. Jumlah kelurahan : 8 kelurahan
c. Jumlah RW : 37
d. Jumlah RT : 90
e. Definisi KK menurut dinas kesehatan :
f. Jumlah KK : ....... kk
g. Data cakupan tahun 2017
1. Cakupan K1 : 92,4 %
2. Cakupan K4 : 89,9 %
3. Cakupan Imunisasi : 100 %
4. Cakupan Persalinan Nakes : ….%
5. Persalinan non Nakes : ....%
6. AKI dan AKB : AKI : % AKB : %
7. KN 1 :
8. KN 2 :
9. KF 1 :
10. KF 2 :
11. KF 3 :
12. Cakupan akseptor KB:
13. Masalah kesehatan dalam 1 tahun terakhir :
14. Cakupan ASI eksklusif: 69,9 %
15. Pemakaian partograf :
16. Cakupan IMD :
17. Cakupan vit K :

h. Kehamilan Resti : 127

i. Data gizi
a. Cakupan Vit A bayi : 56,6%
b. Cakupan Vit A balita : 70,5%
c. BGM : 0,7%
d. BGT :
j. Tren penyakit dalam 1 tahun terakhir

Tren Penyakit Jumlah

k. Data penanggulangan PMS

Upaya penanggulangan PMS sudah dilakukan dengan merujuk pasien ke rumah sakit dan
memberikan penyuluhan tentang PMS.

l. PHBS
 Puskesmas sudah memberikan penyuluhan mengenai PHBS kepada masyarakat dan
masyarakat sudah menerapkan PHBS dalam kehidupan sehari hari.

m. Data promosi kesehatan yang telah dilakukan

Puskesmas sudah memberikan promkes tentang imunisasi, PHBS , diare dll kepada
masyuarakat, biasanya dilakukan pada saat posyandu. Hasilnya cakupan imunisasi
meningkat dari tahun berikutnya dan masyarakat mulai menerapkan phbs dalam
kehidupan sehari hari, tetapi diare dan ispa mesih menjadi trend penyakit pada bayi dan
balita.

n. Data kejadian luar biasa

Jenis Kejadian Luar Biasa Jumlah

o. Tenaga Kesehatan

Jumlah 41 orang
Jenis Dokter, bidan,perawat, ahli gizi, dokter gigi,
SKM,pegawai,perawat gigi
Rasio

Distribusi
Isu Terkini terkait tenaga
kesehatan

p. Fasilitas Kesehatan
 Jumlah 53
Tipe

Jenis (swasta/negri) Puskesmas, pustu, polindes, posyandu, BPS

Alur Rujukan BPS/POLINDES/PUSTU PUSKESMAS
Rumah sakit

Jaminan Kesehatan yang BPJS,ASKES,JKN

dilayani di fasilitas kesehatan
tsb

q. UKBM

UKBM Jumlah

Kader

Polindes
Posyandu

Toga
POD

Donor Darah Berjalan

Tabulin

Ambulan Desa

r. Jumlah kunjungan ke puskesmas

a. Jumlah kunjungan ke puskesmas pada tahun 2017 yaitu sebanyak 22.764 kunjungan.

s. Data tumbuh kembang anak

Kejadian Jumlah

Pertumbuhan Terhambat

Gangguan Bicara

Autis

ADHD

t. Pelaksanaan SDIDTK
 Pelaksanaan SDIDTK dilaksanakan pada saat posyandu.
u. Pelayanan lansia
Dilakukan pada saat posyandu lansia.
v. UKS (dokter kecil dan KKR)
Uks ada di setiap sekolah, dan dilakukan pelatihan oleh puskesmas setiap 3 bulan. Dalam
pelaksanaannya ditemui beberapa hambatan diantaranya susah menyesuaikan jadwal
disekolah dengan jadwal puskesmas.
w. Cakupan K1 masih kurang dari target : %
x. Dan dari data yang di dapat di puskesmas masih :%
y. Cakupan K4 masih jauh dari target :%
z. Dari data puskesmas K4 di puskesmas masih %

FORMAT PENGKAJIAN DATA BIDAN WILAYAH

Nama Pewawancara
Hari / Tanggal Wawancara
Lokasi Belakang Balok

a. Jumlah fasilitas pengobatan tradisional : Tidak ada

b. Jumlah dukun : Tidak ada

Dukun Jumlah
Terlatih
Tidak Terlatih 1

c. Jumlah kelahiran dan kematian : kelahiran 65,7 %

d. Jumlah sasaran ibu hamil :
e. Jumlah sasaran bayi :
f. Data cakupan
1. K1 dan K4 :
2. KN 1 :
3. KN 2 :
4. KF 1 :
5. KF 2 :
6. KF 3 :
7. Imunisasi :
8. Persalinan nakes :
9. IMD :
10. Asi Eksklusif :
11. Partograf :
12. Kehamilan Resti :
13. Buku KIA :
14. Bagaimana pendapat Ibu tentang :

Pelaksanaan P4K
Bidan setuju karena pelaksanaan P4Kdapat meningkatkan kepedulian masyarakat
pada ibu hamil

Stiker
Bidan setuju karena stiker tersebut bisa menjadi simbol bahwa di suatu rumah
tersebut ada ibu hamil
Donor
Bidan setuju sehingga jika terjadi kegawatdaruratan yang membutuhkan donor
darah, pendonor sudah tersedia

Suami siaga
Bidan satuju karena suami merupakan orang paling terdekat dan bertanggung
jawab terhadap istrinya yang hamil dan jika suami sudah siaga maka pertolongan
akan lebih cepat dan meminimalisir kejadian yang tidak di inginkan.

Tabulin
Bidan setuju karena dapat membantu ibu bersalin dan keluarga dalam hal
pendanaan persalinan

BPJS
Bidan setuju karena dengan BPJS ibu lebih tenang karena ada jaminan kesehatan

1. Jumlah Askeptor KB :
2. Jumlah bayi-balita yang ditimbang : 35,1 %
3. Jumlah BGM : tidak ada
4. Kasus rujukan dan penyebab : tidak ada
5. KLB kasus kebidanan (seperti tetanus neonatorum, PMS) : tidak ada

Jarak rumah penduduk yang terjauh dari fasilitas kesehatan : tidak ada
g. Bagaimana menurut Ibu tentang peran dan tanggung jawab bidan dalam komunitas
memberikan promkes deteksi dini komplikasi dan melakukan SDIDTK
h. Menurut Ibu apa kendala yang dihadapi bidan dalam komunitas
Masyarakat kurang berpartisipasi, jarak rumah dengan pelayanan kesehatan cukup jauh
i. Apa harapan Ibu terhadap praktik kebidanan komunitas
Masyarakat ikut berperan aktif untuk meningkatkan derajat kesehatan dengan kesadaran serta
komunukasi
j. Apa isu terkini di wilayah kerja
Tidak ada

FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT RT/RW

Jumlahpenduduk yang ada di RW berdasarkan

1. Jeniskelamin :……………………….
2. Umur :……………………….
3. Pendidikan :……………………….
4. Pekerjaan :……………………….
5. Agama :……………………….

Jumlah KK : KK

Batas Wilayah
Timur : ……………………….
Barat : ……………………….
Utara : ……………………….
Selatan : ……………………….

JumlahFasilitasUmum
Saranaibadah
 Jumlah Masjid : tidak ada
 JumlahGereja : tidak ada
 JumlahWihara : tidak ada
 JumlahPura : tidak ada
Saranapendidikan
  Jumlah PAUD : 1 buah
 Jumlah SD : tidak ada
 Jumlah SMP : tidak ada
 Jumlah SMA : tidak ada
 Jumlah MDA : tidak ada
Pasar : tidak ada
SaranaOlahraga : tidak ada

 JumlahFasilitasKesehatan
 Puskesmas : tidak ada
 Poskesdes : tidak ada
 Poskeskel : tidak ada
 Unit KegiatanBersumberdayaMasyarakat
1. Dasolin : tidak ada
2. AmbulansDesa : tidak ada
3. Kelompok donor darah : tidak ada
4. Tabulin : tidak ada
5. DasaWiswa : tidak ada
6. Toga : tidak ada
7. Posyandu : tidak ada

 JumlahKematian Dalam1 TahunTerakhir

No PenyebabKematian Jumlah

 JumlahKejadianLuarBiasa
No JenisKejadianLuarBiasa Jumlah
5 orang

 KegiatanSosialMasyarakat
 Arisan : tidak ada
 WiridPengajian : tidak ada
 PKK : tidak ada

 Polaperilakumasyarakatdalammenanganimasalahkesehatan
 Kepercayaan/ budayamasyarakatterkaitkesehatan

……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
 Pemberdayaanperempuandalamkegiatansocialmasyarakat
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….

 Tokoh agama
N Nama Keterangan
o
M. Sawir
Asnur

 TokohMasyarakat Formal
No Nama Jabatan Keterangan
1. Pak camat
2. Pak lurah

 TokohMasyarakat Informal
No Nama Jabatan Keterangan

 NamaMasyarakat Yang SiapMenjadi Donor Darah

No Nama GolDarah Alamat Keterangan
 FORMAT PENGKAJIAN DATA TINGKAT KADER

 Upaya Kesehatan Bersumberdaya masyarakat (UKBM)

 Posyandu
 Jumlah kader : ……………………15…………… orang
 Kader terlatih ………………14…………....orang
 Kader tidak terlatih …………1…....…….....orang
 Jenis kader yang ada diposyandu
 kader kesehatan dan Gizi : 2 orang
 kader beragam (kader kesehatan,pertanian,PAUD) : 2

 Sarana posyandu
 lengkap : Timbangan berat badan,pengkur tinggi badan.LILA,pita cm,Tensi meter dan
stetoskop.leanec,reflek patella,
 belum lengkap :

 Prasarana posyandu

1.lingkungan posyandu bersih (tidak dekat sumber pencemaran) : √

2.lingkungan posyandu tidak bersih (dekat sumber pencemaran)

 Pelaksanaan program pokok posyandu

 Semua program pokok (KIA,KB,Imunisasi, Gizi,penanggulangan diare dan ispa)
a. KIA : √
b. KB : √
c. Imunisasi : √ (balita diimunisasi di puskeskel )
d. Gizi :√
e. Diare dan ISPA : √
f. Pemantauan tumbuh kembang (SDIDTK ) : √
g. PMT : √ ( Pendanaan : Donatur )
  Belum semua program pokok : posyandu catelia

 Pelaksanaan program pengembangan

 Pencegahan pemberantasan penyakit endemic , deteksi dini penyakit ringan, penyediaan
obot, kegiatan PSN, polindes
a. Pencegahan pemberantasan penyakit endemic :Dilaksanakan
b. Deteksi Dini penyakit ringan :Dilaksanakan
c. penyediaan obot : Disediakan
d. kegiatan PSN : Dilaksanakan
e. polindes : Dilaksanakan

 Belum ada satupun dilakukan program pengembangan :posyandu catelia

 Polindes
 Jumlah polindes ………2………………….
 Tersedianya bidan bekerja penuh untuk mengelola polindes
 Tersedia : √
 Tidak tersedia
 Jumlah Kader aktif di polindes : 2 orang

 Pos Obat Desa (POD)

 Ada : √ (posyandu flamboyan)
 Tidak ada : √

 Pengobatan Tradisional (Batra )

 Ada : √
 Tidak ada : √

 Poskesdes
 Ada : √ (posyandu flamboyan)
 Tidak ada : √