ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

…… DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN ………………….DENGAN DIAGNOSA
MEDIS............. DI RUANG …………… RS………. KOTA ………….
Tanggal masuk RS : ……
Jam : ……
No RM : ……
Tgl pengkajian : ………
Jam : …………….
Diagnosa medis : ………………….

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien Identitas penanggung jawab
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Alamat : Alamat :
Suku / bangsa : Suku / bangsa :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Status : Status :
Hub dgn klien :
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
………………………………………………………………………………
b. Riwayat kesehatan sekarang
 Waktu terjadinya sakit
…………………………………………………………………………..
 Proses terjadinya sakit
……………………………………………………………………….
 Upaya yang telah di lakukan
……………………………………………………………………….
 Hasil pemeriksaan sementara / sekarang
……………………………………………………………………….
P : ……………………
Q : ………………………
R : ……………
S : ……………….
T : …………………………
 c. Riwayat kesehatan dahulu
 Penyakit dahulu
………………………………………………………………………….
 Perlukaan
…………………………………………………………………………..
 Dirawat di RS
………………………………………………………………………….
 Alergi obat / makanan
………………………………………………………………………….
 Obat-obatan sekarang :
 …………………………….....
 …………………………………..
d. Riwayat kesehatan keluarga
……………………………………………………………………………….
e. Genogram
………………………………..

Keterangan: Laki-laki (hidup)

Laki-laki (meninggal)
Wanita (hidup)
Wanita (meninggal)
Pasien
Penderita penyakit (.....)
Serumah dengan pasien

3. Pola fungsi kesehatan

a. Pola manajemen kesehatan – persepsi kesehatan
 Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit
……………………………………………………………………..
 Prilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
………………………………………………………………………..
 Factor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
……………………………………………………………………….
b. Pola aktivitas dan latihan
 Sebelum sakit
Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
 Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Ambulansi
Naik tangga

 Saat sakit
Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Ambulansi
Naik tangga
Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Di bantu sebagian
2 : Di bantu orang lain
3 : Di bantu orang dan peralatan
4 : Ketergantungan / tidak mampu
c. Pola istirahat tidur
 Sebelum sakit
………………………………………………………………………….
 Saat sakit
…………………………………………………………………………
d. Pola nutrisi dan metabolik
 Sebelum sakit
……………………………………………………………………….
 Selama sakit
………………………………………………………………………
A: …………………….
B: …………………….
C:……………………….
D:……………… …….
e. Pola eliminasi
 Sebelum sakit
………………………………………………………………………
 Saat sakit
……………………………………………………………………….
 f. Pola kognitif dan perceptual
 Sebelum sakit
…………………………………………………………………………
 Saat sakit.
…………………………………………………………………………
g. Pola konsep diri
 Gambaran diri
…………………………………………………………………………
 Identitas diri
…………………………………………………………………………
 Peran diri
………………………………………………………………………...
 Ideal diri
…………………………………………………………………………
 Harga diri
………………………………………………………………………….
h. Pola toleransi stress-koping
 Sebelum sakit
………………………………………………………………………….
 Saat sakit
…………………………………………………………………………..
i . Pola reproduksi-seksualitas
 Sebelum sakit
…………………………………………………………………………..
 Saat sakit
………………………………………………………………………….
j. Pola hubungan peran
 Sebelum sakit
………………………………………………………………………….
 Saat sakit
………………………………………………………………………….
k. Pola nilai dan keyakinan
 Sebelum sakit
……………………………………………………………………….
 Saat sakit
………………………………………………………………………..
B. Pemeriksaan fisik
1. Penampakan umum
Keadaan umum …………..

Kesadaran ……………
 GCS Eye : ….. Verbal:….. Motorik :…… Total =….
BB ……… kg TB: … cm
Skala nyeri ………
TD:….mmHg Suhu : …ºC RR : …x/mnt Nadi : ….x/mnt

2. Kepala dan leher

a. Rambut
 Inspeksi
…………………………………………………………………………..
 Palpasi
………………………………………………………………………….
b. Mata
 Inspeksi
…………………………………………………………………………
 Palpasi
………………………………………………………………………….
c. Telinga
 Inspeksi
…………………………………………………………………………
 Palpasi
…………………………………………………………………………
d. Hidung
 Inspeksi
………………………………………………………………………….
 Palpasi
………………………………………………………………………….
e. Mulut
 Inspeksi
………………………………………………………………………….
 Palpasi
…………………………………………………………………………..
f. Leher
 Inspeksi
…………………………………………………………………………..
 Palpasi
…………………………………………………………………………..
g. Dada
 Inspeksi
…………………………………………………………………………..
 Palpasi
 …………………………………………………………………………..
 Perkusi
………………………………………………………………………….
 Auskultasi
…………………………………………………………………………
h. Jantung
 Inspeksi
…………………………………………………………………………
 Palpasi
………………………………………………………………………..
 Perkusi
………………………………………………………………………..
 Auskultasi
………………………………………………………………………….
i. Abdomen
 Inspeksi
………………………………………………………………………..
 Auskultasi
…………………………………………………………………….......
 Perkusi
………………………………………………………………………........
 Palpasi
………………………………………………………………………….
j. Inguinal dan genetalia
 Inpeksi
…………………………………………………………………………..
 Palpasi
................................................................................................................
k.Ekstrimitas
 Inspeksi
…………………………………………………………………………
 Palpasi
…………………………………………………………………………
 Kekuatan otot
…. …….
…. ….

C. Data penunjang
 Tanggal ………… (kimia klinik)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Gula darah sewaktu ……… …….. …………..
Ureum ……….. …….. ……….
Creatinin ……….. ……….. ………..
SGOT ……… ……… …………

D. Data fokus
Data subyektif Data Obyektif

E. Analisa data
Symtom Etiologi Problem

F. Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. ………..........................................................................................................
2. ......................................................................................................................
G. Perencanaan NIC dan NOC
Hr no
Jam NOC / tujuan NIC / intervensi Ttd
Tgl dx
H. Implementasi
No
Hari/tgl jam Tindakan Respon Paraf
Dx

I. Evaluasi
No
Tgl / hari Jam Catatan perkembangan TTD
dx
 A. Biodata

- Nama ( nama lengkap, nama panggilan ) :

- Usia / tanggal lahir :
- Jenis kelamin :
- Alamat ( lengkap dengan no.telp ) :
- Suku / bangsa :
- Status pernikahan :
- Agama / keyakinan :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Diagnosa medik :
- No. medical record :
- Tanggal masuk :
- Tanggal pengkajian :
- Therapy medik :

B. Penanggung jawab
- Nama :
- Usia :
- Jenis kelamin :
- Pekerjaan / sumber penghasilan :
- Hubungan dengan klien :

II. KELUHAN UTAMA

Keluhan klien sehingga dia membutuhkan perawatan medik, jika klien tidak mempunyai keluhan
utama, lakukan pemeriksaan fisik untuk mengetahui penyebab sakitnya :

III. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan sekarang
- Waktu timbulnya penyakit, kapan? Jam? :
- Bagaimana awal munculnya ?tiba-tiba?berangsur-angsur? :
- Keadaan penyakit, apakah sudah membaik, parah atau tetap
sama dengan sebelumnya :
- Usaha yang dilakukan untuk mengurangi keluhan :
- Kondisi saat dikaji  P Q R S T :

B. Riwayat kesehatan lalu

- Penyakit pada masa anak-anak dan penyakit infeksi yang pernah dialami :
- Imunisasi :
- Kecelakaan yangpernah dialami :
- Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit :
- Allergi ( makanan,obat-obatan, zat/substansi,textil ) :
- Pengobatan dini (konsumsi obat-obatan bebas) :

C. Riwayat kesehatan keluarga

- Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang :
 - Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit jantung, stroke, anemia,
hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan gangguan emosional :
- Buat bagan dengan genogram :

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

- Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya :

- Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri :
- Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS :
- Tanggapan klien tentang beban biaya RS :
- Tanggapan klien tentang penyakitnya :

V. RIWAYAT SPIRITUAL

- Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :

- Support system dalam keluarga :
- Ritual yang biasa dijalankan :

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien

- Tanda-tanda dari distress :
- Penampilan dihubungkan dengan usia :
- Ekspresi wajah, bicara, mood :
- Berpakaian dan kebersihan umum :
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan :

B. Tanda-tanda vital
- Suhu :
- Nadi :
- Pernafasan :
- Tekanan darah :

C. Sistem pernafasan
- Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip,passase udara :
- Leher : Pembesaran kelenjar, tumor
- Dada
 Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest) :
 Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi :
 Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi) :
 Keadaan proxsesus xipoideus :
 Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) :
 Apakah ada suara nafas tambahan ? :
- Apakah ada clubbing finger :

D. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis) :
 - Arteri carotis :
- Tekanan vena jugularis :
- Ukuran jantung :
- Ictus cordis/apex :
- Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :
- Capillary retilling time :

E. Sistem perncernaan
- Sklera (ikterus/tidak) :
- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :
- Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah ) :
- Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :
- Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :

F. Sistem indra
1. Mata
- Kelopak mata, bulu mata, alis, lipatan epikantus dengan ujung atas
telinga :
- Visus (gunakan snellen card) :
- Lapang pandang :
2. Hidung
- Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan :
- Sekret yang menghalangi penciuman :
3. Telinga
- Keadan daun telinga, operasi telinga :
- Kanal auditoris :
- Membrana tympani :
- Fungsi pendengaran :

G. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental (orientasi, daya ingat, perhatian dan perhitungan, bahasa) :
b. Kesadaran (eyes, motorik, verbal) dengan GCS :
c. Bicara (ekspresive dan resiptive )
2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
6. Refleks (ekstremitas atas, bawah dan superficial) :
7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :

H. Sistem muskuloskeletal
1. Kepala ( bentuk kepala ) :
2. Vertebrae (bentuk, gerakan, ROM ) :
3. Pelvis (Thomas test, trendelenberg test, ortolani/barlow test, ROM) :
4. Lutut (Mc Murray Test, Ballotement, ROM) :
5. Kaki (keutuhan ligamen, ROM) :
6. Bahu :
7. Tangan :

I. Sistem integumen
- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) :
- Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
texture ) :
- Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :

J. Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid :
- Percepatan pertumbuhan :
- Gejala kreatinisme atau gigantisme :
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku ) :
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

K. Sistem perkemihan
- Edema palpebra :
- Moon face :
- Edema anasarka :
- Keadaan kandung kemih :
- Nocturia, dysuria, kencing batu :
- Penyakit hubungan sexual :

L. Sistem reproduksi
1. Wanita
- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
- Labia mayora dan minora :
- Keadaan hymen :
- Haid pertama :
- Siklus haid :
2. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra) :
- Testis (sudah turun/belum) :
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :
- Pertumbuhan jakun :
- Perubahan suara :

M. Sistem immun
- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :
- Immunisasi :
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca :
- Riwayat transfusi dan reaksinya :

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Nutrisi
- Selera makan :
- Menu makan dalam 24 jam :
- Frekuensi makan dalam 24 jam :
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan :
- Pembatasan pola makanan :
 - Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan ) :
- Ritual sebelum makan :

n
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :
- Frekuensi minum :
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam :

C. Eliminasi ( BAB & BAK )

- Tempat pembuangan :
- Frekuensi ? Kapan ? Teratur ? :
- Konsistensi :
- Kesulitan dan cara menanganinya :
- Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK :

D. Istirahat Tidur
- Apakah cepat tertidur :
- Jam tidur (siang/malam) :
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
- Apakah tidur secara rutin :

E. Olahraga
- Program olahraga tertentu :
- Berapa lama melakukan dan jenisnya :
- Perasaan setelah melakukan olahraga :
-

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?
- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah banyak
minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :
- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :

G. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu) :
- Cuci rambut :
- Gunting kuku :
- Gosok gigi :

H. Aktivitas / mobilitas fisik

- Kegiatan sehari-hari :
- Pengaturan jadwal harian :
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas :
- Kesulitan pergerakan tubuh :

I. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ? :
- Berapa banyak waktu luang ? :
- Apakah puas setelah rekreasi ? :
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ? :
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ? :
 VIII. TEST DIAGNOSTIK
- Laboratorium (tulis nilai normalnya) :
- Ro foto :
- CT Scan :
- MRI, USG, EEG, ECG, dll.

IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)

Identitas diri klien

Nama :Nn.F Suku :-

Umur : 20 tahun Pendidikan : Mahasiswi

Jenis kelamin :Perempuan Pekerjaan :-

Alamat :jln. swakarsa I I no 2 Lama bekerja : -

Tanggal masuk RS :22 November 2011

Status perkawinan :Lajang Tanggal pengkajian: 22 November

2011

Agama : islam Sumber Informasi: Klien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:

Mual dan muntah 1x sejak tadi pagi,anoreksia

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien masuk RS dalam keadaan sadar dengan keluhan mual ,muntah,anoreksia sejak tadi
pagi

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita seperti ini

 4. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien belum pernah menderita penyakit seperti ini

5. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang
telah dilakukan:

Gastritis

Terapi obat:injek ranitidin 1x500mg

Pemberian cairan: RL 20tetes/menit

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan

Klien tidak mengetahui tentang penyakitnya dan tidak mengetahui bagaimana perawatannya

2. Pola nutrisi/metabolic

Program diit RS: nasi saring

Intake makanan: sebelum sakit klien makan 3x sehari dengan porsi penuh.saat sakit nafsu
makan berkurang hanya menghabiskan ¼ porsi.
 Intake cairan:sebelumsakit klien dapat minum 2L/hari,saat sakit terpasang infus RL

3. Pola eliminasi

a. Buang air besar

Sebelum Sakit BAB 1x seharidengan konsistensi padat,setelah sakit sehari 1x dengan kondisi
feses keras

b. Buang air kecil

Sebelum sakit BAK teratur,setelah sakit BAK tidak teratur

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

Oksigenasi: Normal
5. Pola tidur dan istirahat

(lama tidur, gangguan tidur, perawasan saat bangun tidur)

Sebelum sakit pasien tidur 9-10jam/hari.saat sakit Tidur selama 6jam/hari dan sering terbangun
pada malam hari kerana mual

6. Pola persepsual

(penglihatan, pendengaran, pengecap, sensasi):

Penglihatan:Normal

Pendengaran: Normal

Pengecap: terasa pahit saat makan dan susah menelan

sensasi:Normal

7. Pola persepsi diri

(pandangan klien tentang sakitnya, kecemasan, konsep diri)

 Klien merasa terganggu ,tidak nyaman dan merasa cemas menghadapi sakitnya

8. Pola seksualitas dan reproduksi

( fertilitas, libido, menstuasi, kontrasepsi, dll.)

Menstruasi :normal

9. Pola peran hubungan

(komunikasi, hubungan dengan orang lain, kemampuan keuangan):

Klien mengatakan sulit untuk berkomunikasi karena adanya rasa mual

10. Pola managemen koping-stess

(perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini):

Klien mengatakan cemas dalam menghadapi ujian

11. Sistem nilai dan keyakinan

 (pandangan klien tentang agama, kegiatan keagamaan, dll)

Klien mengatakan taat beribadah untuk kesembuhannya

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan

Inspeksi :

1. Bentuk Dada

 Simetris  Funnel Chest

 Asimetris  Pigeons Chest

 Barrel Chest

2. Pola Nafas

a. Frekwensi Nafas :22 x/menit

 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul

 Ireguler  Biot  Apnea

 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan

 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain

 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :

1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal

 Meningkat Lokasi …………..

 Menurun Lokasi …………..

 Lain-lain

Perkusi :
 Batas Kanan :

Batas Kiri :

Auskultasi :

Bunyi Nafas

a. Normal

Vasikuler di ………….

Bronchial di ………….

Broncho vesikuler di ………….

b. Abnormal

 Stridor Lokasi …………..

 Wheezing Lokasi …………..

 Rales Lokasi …………..

 Ronchi Lokasi …………..

 Krepitasi Lokasi …………..

  Friction Rap Lokasi …………..

c. Resonen lokal

 Pectoreloguy

 Bronchofoni

 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi

 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)

Inspeksi :
 Iktus :

 Tak tampak

 Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :

 Tak tampak

 Tampak, letak : ……………

Palpasi :

Iktus :

 Tak teraba

 Teraba, letak : ……………….

Pulsasi Jantung :

 Tak teraba

 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial, Suprasternal, Ektopik.
 Getaran / Thrill :

 Ada Fase, Letak ……………….

 Tidak ada.

Perkusi :

Batas Jantung Kanan :

Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :

Bunyi Jantung I :Normal

Bunyi Jantung II :Normal

Bunyi Jantung III :Normal

Bunyi Jantung IV :Normal

Bising Jantung :
  Mitral

 Aorta

 Trikuspidal

 Pulmunal

 Defect Septal

 Gerakan Perikard

1. Nadi

Frekuensi = 98 x/menit

 Reguler  Kuat

 Irreguler  Lemah

2. Irama :

Normal :  Reguler  Irreguler

 Abnormal :

3. Tekanan Darah 110/70 mmHg

4. Bunyi Jantung :  Normal

Tambahan  Ada  Tidak, jenis ……………….

5. Letak Jantung

Ictus cordis teraba pada …………………

6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak

7. Nyeri Dada :  ya  tidak

8. Clubbing Finger :  ya  tidak

 Persarafan

Tingkat Kesadaran :

 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma

1. GCS :4,5,6

Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6

Total GCS : 17

2. Refleks

 Normal  Parese  Hemi Parese

 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak

4. Kejang :  ya  tidak

5. Lain-lain………………..
 Penginderaan

1. Mata (Penglihatan)

a. Bentuk

 Normal  Enoftalmus

 Eksoptalmus  Lain-lain

b. Visus ……………....…

c. Pupil :

 Isokor  Unisokor

 Miosis  Midriasis

d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif

e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit

f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit

g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……

h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (Penciuman)

a. Bentuk :  Normal  Denasi

b. Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak

3. Telinga (Pendengaran)

a. Aurikel :  normal  anomaly  keterangan ………….

b. Membran tympani

 Terang  Keruh  Kemerahan

 Utuh  Perforasi

c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak

d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak

e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese

 Lain-lain, sebutkan ………

5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan

Masalah kandung kemih

 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia

 Oliguria  Nyeri  Retensi

 Poliuria  Panas  Hematuria

 Disuria  Sering  Nokturia

 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia

Produksi urine …………………….ml/hari Frekuensi …………..x/hari

Warna……………….. Bau ……………… Lain-lain …………………

 Pencernaan

1. Mulut dan Tenggorokan

a. Selaput Lendir Mulut  Lembab  Merah  Stomatis

b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain …………….

c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau

 Gigi bersih  Gigi kotor

d. Tenggorokan :

 Sakit menelan / nyeri tekan

 Suilt menelan  lain-lain ………………..

e. Abdomen

 Kenyal  Tegang  Kembung

 Nyeri tekan, lokasi …………….

 Bejolan, lokasi ………………

f. Pembesaran Hepar :  ya  tidak

g. Pembesaran Lien :  ya  tidak

h. Asites :  ya  tidak

i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB ………………. x/menit

 Tidak Ada Masalah  Diare  Menelan

 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi

 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain

Obat Pencahar  ya  tidak

Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang

 Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)

 bebas  terbatas

Kemampuan kekuatan otot

Fraktur :  Tidak  ya  lokasi ……………

Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………

Haemotom :  Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen

Warna kulit : Akral :

 Ikterik  Hangat

 Siasonik  Panas

 Pucat  Dingin Kering

 Kemerahan  Dingin Basah

 Pigmentasi
 Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang

 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan …………..

Reproduksi

Laki-laki :

Kelamin Bentuk :  normal  tidak normal, Ket.............…...

Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket................…

Perempuan :

Payudara

Bentuk  simetris  asimetris

Benjolan  ya  tidak
 Kelamin

Bentuk  normal  tidak

Keputihan  ada  tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid 28 hari

Endokrin

1. Faktor Alergi  ya  tidak

Manifestasi ……………………

Cara mengatasi ………………..

2. Pernah mendapat Imunisasi

 BCG  Polio  DPT  Hepatitis

Keterangan ………………………
3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

Program terapi:

Ranitidin IV 2x500mg

Infus RL 20 tetes/menit

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)
 ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1 S Output Gangguan keseimbangan
berlebihan(muntah) cairan dan elektrolit
- Klien mengatakan merasa
mual

- Klien mengatakan muntah 1x

- klien mengatakan lemas

- klien mengatakan tidak ada

nafsu makan

- klien mengatakan sulit Hilangnya cairan

menelan ekstraseluler

- Keadaan umum klien lemah

- RR:22X/menit

- TD:110/70mmHg

- N;98x/menit
Resiko tinggi deficit
volume cairan
- S:37c
berhubungan dengan
masukan cairan tidak
cukup(mual) dan
kehilangan cairan
berlebihan karena
muntah
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :

1. Resiko tinggi deficit volume cairan berhubungan dengan masukan cairan tidak cukup dan
kehilangan cairan berlebihan karena muntah

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA RASIONAL

TINDAKAN
Resiko tinggi Setelah tindakan 1. Manajemen cairan 1. Manajemen cairan
deficit keperawatan selama
2hari kebutuhan • Anjurkan intake oral Meningkatkan pemasukan
volume
cairan dan elektrolit cairan melalui oral
cairan klien terpenuhi
berhubungan secara adekuat 2.Monitoring cairan
dengan 2. Monitoring cairan
masukan  Mengetahui
• Monitor berat badan perubahan yang terjadi pada
cairan tidak
cukup dan • Monitor intake dan klien
output  Mengetahui
kehilangan
pemasukan dan pengeluaran
cairan
• Monitor mukosa cairan klien
berlebihan  Mengetahui
membran dan turgor
karena kelembaban mukosa dan
kulit
muntah keelasitas tugor kulit
• Monitor kuantitas  Mengetahui
urine pengeluaran urine selama
saehari
3. Monitoring vital 3. Monitoring vital sign
sign
 Mengetahui kondisi
4. Terapi intraven perkembangan klien
• Kolaborasi untuk IV 4. Terapi intraven
terapi
 Mengatasi rasa mual dan
• Monitor kecepatan muntah
aliran
 Peningkatan pemenuhan
kebutuhan cairan melalui iv
NO TANGGAL JAM PELAKSANAAN EVALUASI PARAF/TTD
PETUGAS
DX
1 23 N0vember 07.00- Mengobservasi S : 30 c
2011 TTV
N: 85x/mnt
- Menagnjurkan
TC: 130/70
pasien untuk
mmHg
banyak minum
RR: 22x/mnt
- memasang cairan
infusRL 20 - Pasien
tetes/mnt menghabiskan
air putih 6-8
- mengakaji intake
gelas
and output
- infus lancar
- Injeksi
tidak ada
ranitidin1x500mg
edema

- Belum ada
nafsu makan

- Injeksi
ranitidin
1x500mg
 EVALUASI

NO. Hari/Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi

25 November 2011 Resiko tinggi deficit volume
cairan berhubungan dengan
masukan cairan tidak cukup
dan kehilangan cairan
berlebihan karena muntah
S : klien mengatakan tidak mual
dan merasa sehat
O : TD : 120/80
N : 85/mnt

S : 36c

RR : 22x/mnt

A : maslah sudah teratasi

P : interpensi di hentikan