Anda di halaman 1dari 11

PANDUAN

REVIEW REKAM MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG


RSUD NAIBONAT
TAHUN 2018
PEMERINTAH KABUPATEN KUPANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT
JL TIMOR RAYA,KM 37-OELAMASI
Kecamatan Kupang Timur, Kab. Kupang, Tlp. 0380-85362
e-mail : rsnaibonat@yahoo.co.id

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT
NOMOR: 001/PER-DIR/RSUDN/VIII/2018
TENTANG
PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT,

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan


yang berfokus pada pasien dan perlunya kendali mutu,
maka diperlukan adanya Panduan Review Rekam Medis
di Rumah Sakit Umum Daerah Naibonat;

b. bahwa untuk maksud tersebut huruf a, maka


perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Naibonat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang


Pembentukan Daerah-Daerah Tingkat II dalam wilayah
Daerah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat,
Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1985 Nomor 122, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);

2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik


Kedokteran (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);

3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2006 tentang


Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);

4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah


Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);

5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga


Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia 5607);

6. Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang


Keperawatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 307, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5612);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor


269/Menkes/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor


1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medis;

10. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013


tentang Ijin Penyelenggaraan Praktik Perawat;

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 49 Tahun 2013


tentang Komite Keperawatan;

12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 55 Tahun 2013


tentang Penyelenggaraan Pekerjan Pekerjaan Perekam
Medis;

13. Peraturan Daerah Kabupaten Kupang Nomor 8 tahun


2011 tentang Organisasi dan Tata Kerja Rumah sakit
Umum Daerah naibonat Kelas C Kabupaten Kupang;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


NAIBONAT TENTANG PANDUAN REVIEW REKAM MEDIS
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NAIBONAT
KABUPATEN KUPANG
KESATU : Panduan Review Rekam Medis di RSUD Naibonat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan review rekam medis;

KEDUA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan di


dalam keputusan ini maka akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan


ketentuan akan ditinjau kembali apabila di kemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di Oelamasi
Pada Tanggal 1 Agustus 2018
Pj. Direktur RSUD Naibonat

dr.Erol Permata Alam Nenobais


Penata Tingkat I
NIP. 19711218 200604 1 002
BAB I

PENDAHULUAN

A . LATAR BELAKANG

Rumah sakit merupakan pelayanan kesehatan bagi masyarakat


dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh perkembangan ilmu
pengetahuan kesehatan, kemajuan teknologi, dan kehidupan sosial ekonomi
masyarakat. Dalam memberikan pelayanan kesehatan kesehatan rumah sakit
diharapkan mampu meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan
terjangkau oleh masyarakat, agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi –
tingginya. Dokumen diberikan di rumah sakit oleh karena itu disusunlah
suatu Panduan Review Dokumen Rekam Medis yang akan membantu petugas
dalam melakukan Review Rekam Medis.

B. TUJUAN

a. UMUM

Sebagai acuan dalam melaksanakan review dokumen rekam medis di


Rumah Sakit Umum Daerah Naibonat

b. KHUSUS

a. Meningkatkan ketertiban petugas dalam pengisian rekam medis

b. Untuk mendapatkan data yang akurat dari pasien

c. Kelengkapan dokumen rekam medis


BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup panduan Review Dokumen Rekam Medis meliputi semua


dokumen rekam medis di RSUD Naibonat Kabupaten Kupang. Pelaksana
panduan ini adalah Panitia Rekam Medis, Instalasi Rekam Medis dan semua
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) pelayanan kesehatan.
BAB III

TATA LAKSANA

Jenis dan isi rekam medis sekurang-kurangnya berisi :

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat
penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang ( discharge summary )
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan lain.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
n. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan
ke sarana pelayanan kesehatan lain.

Waktu untuk melakukan review dokumen rekam medis dapat dilakukan


dengan dua cara yaitu :
1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dapat dilakukan setelah pasien pulang. Hal ini yang
sering dilakukan karena dapat menganalisis rekam medis secara
keseluruhan walaupun hal ini dapat memperlambat proses melengkapi
yang kurang.

2. Concurrent Analysis
Yaitu analisis dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama
perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan
diruang perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan /
ketidaksesuaian, salah interprestasi secara cepat.
Analisis dari pendokumenatasian rekam medis yang telah digunakan (
setelah pasien pulang ) baik untuk rawat jalan / UGD mapun rawat inap
terdapat dua jenis analisis yaitu:

1. Analisis Kuantitatif
Analisis Kantiitatif adalah telaah / review bagian tertentu dari isi rekam
medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan
dengan pencatatan rekam medis ( formulir yang harus ada ). Analisis
kuantitatif mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak
lengkap ataupun belum tepat pengisiannya tentang:

a. Jenis formulir yang digunakan


b. Jenis formulir yang harus ada
c. Orang yang berhak mengisi rekam medis
d. Orang yang harus melegalisasi penulisan

Komponen Analisis Kuantitatif :

a. Memeriksa identifikasi pasien pada setiap lembar RM


b. Adanya semua laporan yang penting
c. Review Autentifikasi
d. Review Pencatatan

2. Analisis Kualitatif

adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang


kekonsistenan dan isisnya merupakan bukti rekam medis tersebut
akurat dan lengkap

Komponen Analisis Kualitatif :

a. Review kelengkapan dan kekonsistenan pencatatan diagnose


b. Review pencatatan hal-hal yang dilakukan saat perawatan dan
pengobatan
c. Review adanya informed consent yang seharusnya ada
d. Review cara / praktek pencatatan ( pembetulan dalam hal terjadi
kesalahan pencatatan )
Kegiatan review dokumen rekam medis

1. Petugas poliklinik igd dan rawat inap ( dokter, perawat ataupun petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan ) mengecek /
mengidentifikasi kekurangan jenis formulir rekam medis ataupun isi
rekam medis.
2. Instalasi rekam medis bagian assembling menerima dokumen rekam
medis rawat inap dari ruang perawatan dengan mengecek kelengkapan
isi dokumen rekam medis.
3. Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap yang tidak lengkap ke
ruang perawatan dengan pesan untuk dilengkapi.
4. Mereview dokumen rekam medis gawat darurat atau rawat jalan dan
rawat inap perbulan dengan menggunakan sample.
5. Merekapitulasi hasil review dokumen rekam medis.
6. Menganalisa hasil review dokumen rekam medis.
7. Melaporkan hasil analisa ke Panitia Rekam Medis.
8. Mengevaluasi hasil analisa review dokumen rekam medis.
9. Mensosialisasi hasil analisa review dokumen rekam medis ke unit-unit
terkait ( Instalasi Gawat Darurat, Poliklinik, Ruang Perawatan, Dokter
dan semua petugas pemberi pelayanan kesehatan yang terkait ).
BAB IV

DOKUMENTASI

Formulir-formulir rekam medis yang berlaku di rumah sakit


DAFTAR PUSTAKA

1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.


2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / MENKES/PER/III/2008
tentang rekam medis.
4. Pedoman manajen informasi kesehatan di sarana pelayanan kesehatan,
editor Gemala R. Hatta, Penerbit Universitas Indonesia 2009.
5. Panduan Review Rekam Medis tersedia dalam
https://www.scribd.com/document/368232953/