KOP SURAT

BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM NON KAPITASI

KLINIK/PUSKESMAS/DPP ...............................
PELAYANAN KB/ANC/PNC/RITP/PERSALINAN ( disesuaikan jenis pelayanannya )
BULAN PELAYANAN .............................. TAHUN 2018
NOMOR : ......................................

Pada hari ini, ........................... tanggal ............................................................. bulan

................. tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
2. Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
1. Nama :
2. Jabatan :
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Mengadakan serah terima berkas Klaim Non Kapitasi bulan Pelayanan

....................... tahun Dua Ribu Delapan Belas, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berkas klaim bulan
pelayanan ..................................... tahun Dua Ribu Delapan Belas, dengan perincian
sebagai berikut :

Diajukan Disetujui
Jenis
No. Jumlah Tidak Keterangan
pelayanan Biaya Lengkap
Kasus Lengkap
1
2
3
4
5
Jumlah

2. PIHAK KEDUA menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berkas klaim bulan
pelayanan ................... tahun Dua Ribu Delapan Belas, dalam keadaan baik dan
lengkap.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Langsa, Agustus 2018

Pihak Pertama Pihak Kedua