Audit Internal tujuannya untuk mengidentifikasi adanya ketidaksesuaian prosedur yang ditetapkan. a. Tanggal Pelaksanaan Audit b. Susunan Tim Audit Ketua : Anggota : 2. Form Laporan Pelaksanaan dan Audit Internal 3. Hasil Audit ( Cocokkan NCC dan Berkas)
No Nama Pasien Hasil Audit Ket
Sesuai Tidak Sesuai
4. Saran untuk perbaikan
Uraian Ketidaksesuaian Rencana Tindak Target Penanggungjawab Status Ket
/ Permasalahan Lanjut waktu Selesai
5. Prosedur Audit Internal
Lembar Pengesahan Dokumen (Logo) Dibuat Oleh No Nama Jabatan Tandatangan