BAB.IV.

UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SOP kebutuhan dan harapan masyarakat /sasaran thd kegiatan
UKM
KAK
Undangan lintas sektor terkait kegiatan kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran thd kegiatan UKM/ MMD

Absensi
Notulen
Dokumentasi
EP 2 10 KAK tentang SMD
Kuisioner
EP 3 10 Laporan hasil analisis
Daftar kebutuhan kgtn UKM
EP 4 10 SK kebutuhan kgtn UKM
SOP kebutuhan kegiatan UKM
KAK
Absensi
Notulen
Pedoman pelaksana prog UKM
EP 5 10 Surat Pemberitahuan sosialisasi
SOP sosialisasi kebutuhan kegiatan UKM
KAK
Undangan
Absensi
Notulen
Laporan hasil sosialisasi
Dokumentasi
EP 6 10 SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor

Kak
Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
Pedoman pelaksana prog UKM
EP 7 10 RPK
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 KAK
 SOP umpan balik pelaksanaan program kegiatan ukm
Undangan
Absensi
Notulen
Ceklist
Dokumentasi
EP 2 10 Laporan hasil identifikasi umpan balik
Laporan hasil analisis umpan balik
RTL hasil identifikasi umpan balik
EP 3 10 Undangan
Absensi
Notulen
Laporan hasil pembahasan dan RTL
EP 4 10 Laporan perbaikan rencana ktgn UKM
EP 5 10 RTL dari perbaikan kegtn UKM
Laporan hasil evaluasi thdp perbaikan prog kgtn UKM
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 4.1.3. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS Ada Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal

EP 1 10 Pedoman
SOP identifikasi permasalahan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
Laporan hasil identifikasi masalah
EP 2 10 KAK lokmin
SOP lokakarya mini
Laporan hasil identifikasi perbaikan inovatif
Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
EP 3 10 Laporan hasil pembahasan ktgn inovatif di forum" komunikasi

Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
EP 4 10 Rencana perbaikan inovatif
SOP rencana perbaikan
Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
Laporan pelaksanaan prog inovatif
Laporan monev pelaksanaan prog inovatif
EP 5 10 Laporan hasil evaluasi
Undangan
Absensi
Notulen
Ceklist
Dokumentasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Jadwal kegiatan
SOP jadwal kegiatan UKM
EP 2 10 Laporan Monitoring
Jadwal kegiatan
EP 3 10 Ekspedisi penyerahan jadwal
Dokumentasi
EP 4 10 Laporan evaluasi ketepatan pelaksanaan kegiatan
EP 5 10 Laporan pelaksanaan evaluasi
RTL
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 4.2.2. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS Ada Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal

EP 1 10 Surat edaran/pemberitahuan
SOP penyampaian informasi ttg kegiatan UKM
Bukti expedisi terima surat
EP 2 10 Surat edaran/pemberitahuan
Bukti expedisi terima surat
EP 3 10 Surat edaran/pemberitahuan
Bukti expedisi terima surat
Dokumentasi
EP 4 10 Laporan hasil evaluasi ttg pemberian informasi
EP 5 10 RTL dari hasil evaluasi pemberian informasi
Jumlah 0 50 0.00%
 SKOR Tdk
KRITERIA 4.2.3. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS Ada Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal

EP 1 10 Laporan hasil evaluasi ttg informasi dan akses masy thdp kgtn
UKM
RTL
EP 2 10 Laporan hasil evaluasi ttg metode dan teknologi dlm pelksn prog

Metode ( leaflet, lembar lipat, infocus)

EP 3 10 Jadwal Sosialisasi
Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
EP 4 10 Laporan hasil evaluasi terhdp akses
EP 5 10 Dokumen RTL
Laporan tindak lanjut
EP 6 10 SOP ttg perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan
Surat edaran/pemberitahuan perubahan jadwal
Ekspedisi tanda trima surat
Jumlah 0 60 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 4.2.4. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS Ada Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal

EP 1 10 SOP ttg penyusunan jadwal dan tempat pelaksaan kegiatan

Jadwal Pelaksanaan
EP 2 10 SOP ttg penyusunan jadwal dan tempat pelaksaan kegiatan
terkait lintas sektor/lintas program
Jadwal Pelaksanaan
Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
EP 3 10 Bukti Laporan hasil monitoring
Dokumentasi
Jadwal Pelaksanaan monitoring
EP 4 10 Catatan hasil evaluasi
Dokumentasi
EP 5 10 Laporan tindak lanjut hasil evaluasi & RTL
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Laporan hasil identifikasi masalah dan hambatan
Absensi
Notulen
EP 2 10 Laporan hasil analisis identidfikasi masalah dan hambatan
Absensi
Notulen
EP 3 10 Dokumen RTL
EP 4 10 Laporan tindak lanjut/RTL
Dokumentasi
EP 5 10 Laporan hasil kgtn evaluasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK kapus ttg media komunikasi yg di gunakan untuk menemukan
keluhan masyarakat
Kotak saran, SMS center, buku bantu keluhan
EP 2 10 SK kapus ttg media komunikasi yg digunakan untuk umpan balik
thd keluhan masyarakat
Kotak saran, SMS center, buku bantu keluhan
EP 3 10 Laporan daftar keluhan masyarakat
Laporan hasil analisis keluhan masyarakat
EP 4 10 RTL
Laporan tindak lanjut
EP 5 10 Surat edaran, pemberitahuan pertemuan linsek
Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK kapus ttg penetapan indikator kinerja prog pkm
Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
EP 2 10 Laporan daftar indikator kinerja prog ukm pkm
EP 3 10 Laporan hasil analisis capaian indikator
EP 4 10 RTL
Laporan tindak lanjut
EP 5 10 Laporan hasil analisis dan laporan tindak lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SKOR Tdk
KRITERIA 5.1.1. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS Ada Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal

EP 1 10 SK Ka. PKM
Pedoman
EP 2 10 SK Penetapan pj. UKM
EP 3 10 Bukti hasil analisis kompetensi
EP 4 10 Bukti rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK Ka. PKM ttg kewajiban ikut oryentasi
EP 2 10 KAK oryentasi
EP 3 10 SOP
Laporan pelaksanaan oryentasi
EP 4 10 Laporan hasil evaluasi dan RTL kgtn oryentasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 KAK
UAN
Dokumentasi
EP 2 10 KAK
UAN
Dokumentasi
EP 3 10 Laporan evaluasi dan RTL
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.1.4 SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS Ada Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal

EP 1 10 KAK
Laporan pelaksanaan kgtn pembinaan
Dokumentasi
EP 2 10 Dokumen rencana pelaksanaan kgtn pembinaan
EP 3 10 KAK
UAN
Jadwal pembinaan
Dokumentasi
EP 4 10 KAK
UAN
Dokumentasi
EP 5 10 KAK
UAN
Dokumentasi
EP 6 10 UAN
EP 7 10 Laporan pelaksanaan kgtn evaluasi & RTL
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Bukti daftar hasil identifikasi faktor risiko
EP 2 10 Laporan hasil identifikasi faktor risiko
EP 3 10 Rencana tindakan pencegahan thdp faktor risiko
EP 4 10 Rencana tindakan pencegahan thdp faktor risiko
Laporan pelaksanaan kgtn upaya pencegahan
EP 5 10 Laporan hasil evaluasi kgtn pencegahan
EP 6 10 Laporan kejadian yg tdk di harapkan
RTL
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK ttg memfasilitasi perser masy
EP 2 10 KAK pemberd masy
SOP pemberd masy
UAN, Dokumentasi
EP 3 10 SOP SMD
UAN SMD
Dokumentasi
EP 4 10 SOP komunikasi dgn sasaran
EP 5 10 Bukti rencana pemberd masy
Dokumentasi bukti hasil adanya pemberd masy
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 KAK
UAN
RUK
Dokumentasi
EP 2 10 Brosur
RPK
UAN
EP 3 10 UAN
RPK
Dokumentasi
EP 4 10 KAK
Brosur
EP 5 10 UAN
Dokumen
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 UAN
Dokumentasi
EP 2 10 SOP
UAN
Dokumentasi
EP 3 10 SK
RUK
UAN
Dokumentasi
EP 4 10 SOP
RPK
UAN
EP 5 10 UAN
Dokumentasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SOP
UAN
Dokumentasi
EP 2 10 Brosur
SOP
UAN
Dokumen
Jadwal
EP 3 10 SOP
Laporan
UAN
EP 4 10 UAN
Dokumentasi
EP 5 10 Undangan
UAN
Dokumentasi
EP 6 10 SOP
Laporan
Dokumentasi
EP 7 10 Sop
 Dokumen
Laporan
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Uraian tugas
EP 2 10 SK uraian tugas
EP 3 10 Uraian tugas
EP 4 10 Uraian tugas
EP 5 10 UAN
Dokumentasi
EP 6 10 Buku expedisi penerimaan dokumen
EP 7 10 UAN
Dokumentasi
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Laporan monitoring oleh kepala puskesmas
EP 2 10 Laporan hasil monitoring oleh pj program
EP 3 10 RTL
EP 4 10 Laporan hasil tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.3.3. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS Ada Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal

EP 1 10 SK kapus ttg kajian ulang thdp uraian tugas

SOP kaji ulang uraian tugas
EP 2 10 UAN
Laporan hasil kaji ulang
Dokumentasi
EP 3 10 Dokumen revisi uraian tugas
EP 4 10 SK kapus ttg revisi uraian tugas
Lampiran uraian tugas lama
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Buku pedoman
EP 2 10 UAN
Laporan hasil identifikasi peran LS dan Dokumentasi
EP 3 10 UAN
Laporan hasil identifikasi peran LS dan Dokumentasi
EP 4 10 KAK ttg peran LP dan LS
EP 5 10 UAN dan Dokumentasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK kapus ttgmekanisme komunikasi
SOP
EP 2 10 Laporan komunikasi LP/LS, buku kendali
EP 3 10 Laporan komunikasi LP/LS, buku kendali
EP 4 10 Dokumen PDCA
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR Tdk
KRITERIA 5.5.1. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS Ada Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal

EP 1 10 SK kapus ttg pengelolaan dan pelaksanaan prog ukm

SOP pengelolaan dan pelaksanaan prog ukm
EP 2 10 Panduan
SOP
EP 3 10 SOP pengendalian dokumen eksternal
Laporan kgtn pengendalian dokumen/buku register
EP 4 10 SOP penyimpanan dokumen
Buku register/buku kendali dokumen
Arsip dokumen
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK kapus ttg pelaksanaan monitoring prog ukm
EP 2 10 SOP monitoring
Jadwal pelaksanaan monitoring
EP 3 10 Buku/ceklist rencana kgtn monitoring
EP 4 10 Laporan pelaksanaan monitoring
EP 5 10 Laporan pelaksanaan evaluasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK kapus ttg pelaksanaan evaluasi kinerja
EP 2 10 SOP pelaksanaan evaluasi kinerja
EP 3 10 Jadwal sosialisasi prosedur evaluasi kinerja
EP 4 10 SOP pelaksanaan evaluasi kinerja
Laporan evaluasi kinerja
EP 5 10 Laporan evaluasi SK prosedur evaluasi kinerja
Laporan evaluasi SOP prosedur evaluasi kinerja
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SOP Monitoring
Ceklist
Laporan monitoring
EP 2 10 Laporan hasil monitoring dan TL monitoring
EP 3 10 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 UAN dan Dokumentasi
EP 2 10 Laporan pelaksanaan kajian atau buku catatan harian
EP 3 10 RTL
Laporan tindak lanjut
EP 4 10 Laporan hasil kajian
Laporan tindak lanjut
Dokumentasi/foto"
EP 5 10 UAN dan Dokumentasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 Ceklist
Laporan hasil penilaian kinerja
EP 2 10 KAK
SOP
UAN
Dokumentasi
EP 3 10 Laporan hasil penilaian kinerja
Expedisi pengiriman laporan ke dinkes
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK
Bunner / leaflet
EP 2 10 SOP ttg sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 UAN dan Dokumentasi
EP 2 10 UAN dan Dokumentasi
EP 3 10 Laporan monev ttg pelaksanaan aturan
EP 4 10 RTL
Laporan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%

BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 KAK
UAN
Bukti pernyataan Komitmen
Dokumentasi
EP 2 10 SK
Dokumentasi
EP 3 10 SK penetapan tata nilai
EP 4 10 UAN
Dokumentasi
EP 5 10 UAN dan Dokumentasi
EP 6 10 UAN
Laporan daftar kegiatan inovatif dgn siklus PDCA
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 UAN
Dokumentasi
EP 2 10 SK kapus ttgindikator penilaian kinerja
Dokumen penilaian kinerja
EP 3 10 Bukti dokumen pernyataan komitmen
UAN dan Dokumentasi
EP 4 10 RTL
EP 5 10 Laporan perbaikan kinerja prog ukm
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 UAN dan Dokumentasi
EP 2 10 UAN dan Dokumentasi
EP 3 10 UAN dan Dokumentasi
EP 4 10 UAN dan Dokumentasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 ceklist
EP 2 10 UAN dan Dokumentasi
EP 3 10 UAN dan Dokumentasi
EP 4 10 UAN dan Dokumentasi
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 SK kapus
SOP
EP 2 10 Dokumen rencana perbaikan kinerja
Dokumentasi
EP 3 10 Surat pemeritahuan/undangan
Laporan pelaksanaan sosialisasi
Dokumentasi
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR FAKTA/ANALISIS Ada Tdk Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Maksimal Ada
EP 1 10 UAN
Laporan/jadwal rencana kaji banding
EP 2 10 KAK kaji banding
ceklist kaji banding
EP 3 10 Laporan kaji banding
Dokumentasi
EP 4 10 UAN

Dokumen rencana perbaikan berdasarkan hasil kaji banding

EP 5 10 Laporan kegiatan perbaikan kinerja
EP 6 10 Laporan hasil evaluasi kgtn kaji banding
EP 7 10 Laporan evaluasi perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
banding
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Ada Tdk Ada

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS Rekomendasi Pelaksana Jadwal
EP 1 10 SK Ka. PKM kebijakan persyaratan kompetensi PJ dan pelaksana
Pedoman penyelenggaraan UKM
EP 2 10 SK Penetapan pj. UKM
EP 3 10 Bukti hasil analisis kompetensi
EP 4 10 Bukti rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK Ka. PKM ttg kewajiban ikut orientasi
EP 2 10 KAK orientasi
EP 3 10 SOP pelaksanaan orientasi
Laporan pelaksanaan orientasi
absensi
dokumentasi
EP 4 10 Laporan hasil evaluasi dan RTL kgtn orientasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 KAK program kegiatan UKM
Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
EP 2 10 KAK sosialisasi program kegiatan UKM
Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
EP 3 10 Laporan evaluasi dan RTL
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 KAK ttg pembinaan
Laporan pelaksanaan kgtn pembinaan
Dokumentasi
EP 2 10 Dokumen rencana pelaksanaan kgtn pembinaan
EP 3 10 KAK ttg pembinaan
Undangan
Absensi
Notulen
Jadwal pembinaan
Dokumentasi
EP 4 10 KAK minlok linsek
Undangan
Absensi
notulen
Dokumentasi
EP 5 10 KAK rapat koordinasi
Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
EP 6 10 TOR peran linsek dan linprog dlm prog. UKM
Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
EP 7 10 Laporan pelaksanaan kgtn evaluasi & RTL
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Bukti daftar hasil identifikasi faktor risiko
EP 2 10 Laporan hasil identifikasi faktor risiko
EP 3 10 Rencana tindakan pencegahan thdp faktor risiko
EP 4 10 Rencana tindakan pencegahan thdp faktor risiko
Laporan pelaksanaan kgtn upaya pencegahan
EP 5 10 Laporan hasil evaluasi kgtn pencegahan
EP 6 10 Laporan kejadian yg tdk di harapkan
RTL
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK ttg memfasilitasi perser masy
EP 2 10 KAK pemberd masy
SOP pemberd masy
EP 3 10 SOP SMD
Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
EP 4 10 SOP komunikasi dgn sasaran
EP 5 10 Bukti rencana pemberd masy
Dokumentasi bukti hasil adanya pemberd masy
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 KAK
Undangan
Absensi
Notulen
RUK
Dokumentasi
EP 2 10 Brosur
RPK
Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
EP 3 10 RUK
RPK
EP 4 10 KAK
EP 5 10 jadwal kegiatan
Dokumentasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Undangan
Absensi
Notulen : hasil kajian kebutuhan masyarakat
Dokumentasi
EP 2 10 Undangan
Absensi
Notulen : hasil kajian kebutuh dan harapan masyarakat
Dokumentasi
EP 3 10 Undangan
Absensi
Notulen : hasil kajian kebutuh dan harapan masyarakat
Dokumentasi
EP 4 10 RPK
EP 5 10 jadwal kegiatan
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Notulen : hasil monitoring
EP 2 10 SOP Monitoring
jadwal monitoring
Dokumentasi
EP 3 10 SOP pembahasan hasil monitoring
Notulen : Laporan hasil pembahasan
Undangan
Absensi
dokumentasi
EP 4 10 TOR Rapat Evaluasi Pelaksanaan Program
RTL
Undangan
Absensi
Notulen : hasil penyesuaian rencana
Dokumentasi
EP 5 10 SOP Perubahan Rencana Kegiatan
Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
EP 6 10 Notulen : hasil monitoring
Dokumentasi
EP 7 10 Notulen : proses dan hasil pembahasan
Dokumentasi
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Uraian tugas penanggung jawab
EP 2 10 uraian tugas pelaksana
EP 3 10 Uraian tugas penanggung jawab
EP 4 10 uraian tugas pelaksana
EP 5 10 Notulen
Dokumentasi
EP 6 10 Buku expedisi penerimaan dokumen
EP 7 10 Undangan
 Absensi
Notulen
Dokumentasi
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Laporan monitoring oleh kepala puskesmas
EP 2 10 Laporan hasil monitoring oleh pj program
EP 3 10 RTL dari hasil monitoring
EP 4 10 Laporan hasil tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK kapus ttg kajian ulang thdp uraian tugas
SOP kaji ulang uraian tugas
EP 2 10 Undangan
Absensi
Notulen
Laporan hasil kaji ulang
Dokumentasi
EP 3 10 Dokumen revisi uraian tugas
EP 4 10 SK kapus ttg revisi uraian tugas
Ketetapan hasil revisi uraian tugas
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Buku pedoman penyelenggaraan UKM
Undangan
Absensi
Notulen
EP 2 10 Undangan
Absensi
Notulen
Laporan hasil identifikasi peran LS dan Dokumentasi
EP 3 10 Undangan
Absensi
Notulen
Laporan hasil identifikasi peran LS dan Dokumentasi
EP 4 10 KAK ttg peran LP dan LS
EP 5 10 Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK kapus ttg mekanisme komunikasi
SOP ttg mekanismes komunikasi
EP 2 10 Laporan komunikasi LP/LS, buku kendali
EP 3 10 Laporan komunikasi LP/LS, buku kendali
EP 4 10 Dokumen PDCA
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK kapus ttg pengelolaan dan pelaksanaan prog ukm
SOP pengelolaan dan pelaksanaan prog ukm
EP 2 10 Panduan pengendalian dokumen
 SOP pengendalian dokumen
EP 3 10 SOP pengendalian dokumen eksternal
Laporan kgtn pengendalian dokumen/buku register
EP 4 10 SOP penyimpanan dokumen
Buku register/buku kendali dokumen
Arsip dokumen
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK kapus ttg pelaksanaan monitoring prog ukm
EP 2 10 SOP monitoring
Jadwal pelaksanaan monitoring
EP 3 10 Buku/ceklist rencana kgtn monitoring
EP 4 10 Laporan pelaksanaan monitoring
EP 5 10 Laporan pelaksanaan evaluasi
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK kapus ttg pelaksanaan evaluasi kinerja
EP 2 10 SOP pelaksanaan evaluasi kinerja
EP 3 10 Jadwal sosialisasi prosedur evaluasi kinerja
undangan
Absensi
Notulen
dokumentasi
EP 4 10 SOP pelaksanaan evaluasi kinerja
Laporan evaluasi kinerja
EP 5 10 Laporan evaluasi SK prosedur evaluasi kinerja
Laporan evaluasi SOP prosedur evaluasi kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SOP Monitoring
Ceklist
Laporan monitoring
EP 2 10 Laporan hasil monitoring dan TL monitoring
EP 3 10 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 pertemuan pengarahan kpd pelaksana utk pelaksanaan kegiatan
Notulen
Dokumentasi
Absensi
EP 2 10 Laporan pelaksanaan kajian atau buku catatan harian
EP 3 10 RTL
Laporan tindak lanjut
EP 4 10 Laporan hasil kajian
Laporan tindak lanjut
Dokumentasi/foto"
EP 5 10 Undangan pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Absensi
Notulen
Dokumentasi
TOR pelaksanaan pertemuan kinerja
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 Ceklist
Laporan hasil penilaian kinerja
EP 2 10 TOR pertemuan penilaian kinerja
SOP
Undangan
Absensi
Notulen
Dokumentasi
EP 3 10 Laporan hasil penilaian kinerja
Expedisi pengiriman laporan ke dinkes
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK Hak dan KEwajiban pasien
Bunner / leaflet
EP 2 10 SOP ttg sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Undangan
Dokumentasi
Absensi
Notulen
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
EP 2 10 Undangan sosialisasi aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Dokumentasi
Absensi
Notulen
EP 3 10 Laporan monev ttg pelaksanaan aturan
EP 4 10 RTL
Laporan tindak lanjut
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM).

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Tdk
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Ada
EP 1 10 KAK Penggalangan komitmen meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan
Undangan Pertemuan Penggalangan komitmen
Daftar Hadir
Notulen
Bukti pernyataan Komitmen meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan
Dokumentasi
EP 2 10 SK tentan kebijakan Peningkatan Kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 3 10 SK tentang penetapan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 4 10 Notulen kegiatan sosialisasi kebijakan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien dan tata nilai
Dokumentasi
Undangan
Daftar Hadir
Laporan kegiatan sosialisasi kebijakan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien dan tata nilai
EP 5 10 Undangan pertemuan penyusunan rencana program mutu puskesmas dan keselamatan pasien
Daftar Hadir
Notulen
Dokumentasi
Laporan Rencana penyusunan program mutu dan keselamatan pasien
EP 6 10 Laporan daftar kegiatan inovatif dgn siklus PDCA
RTL
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Undangan Pertemuan pembahasan kinerja UKM dan tindak lanjutnya
Daftar Hadir pertemuan
Notulen
Dokumentasi
EP 2 10 SK kapus tentang indikator penilaian kinerja
Dokumen penilaian kinerja
EP 3 10 Bukti dokumen pernyataan komitmen untuk meningkatkan kinerja
Undangan
Daftar Hadir
Notulen
Dokumentasi
EP 4 10 RTL
EP 5 10 Laporan perbaikan kinerja masing- masing program UKM
RTL
Bukti pelaksanaan Tindak Lanjut
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Undangan pertemuan MinLok lintas program dan linsek untuk membahas kinerja puskesmas
Daftar Hadir
Notulen
Dokumentasi
EP 2 10 Undangan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
Daftar Hadir
Notulen
Dokumentasi
EP 3 10 Undangan pertemuan penyusunan rencana tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi kinerja
Daftar Hadir
Notulen
Dokumentasi
EP 4 10 Undangan pertemuan dengan lintas program dan lintas sektor untuk rencana perbaikan
Daftar Hadir
Notulen
Dokumentasi
Jumlah 0 40 0.00%
 Tdk
KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ ANALISIS Ada Rekomendasi Pelaksana Jadwal
Ada

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 ceklist/kuesioner untuk memperoleh masukan dari masyarakat untuk perbaikan kinerja
EP 2 10 Undangan pertemuan linsek untuk memberikan masukan perbaikan kinerja
Daftar Hadir
Notulen
Dokumentasi
EP 3 10 Undangan pertemuan monitoring dan evaluasi linprog dan linsek penyusunan perbaikan kinerja
Daftar Hadir
Notulen
Dokumentasi
EP 4 10 Undangan pertemuan pelaksanaan perbaikan kinerja
Daftar Hadir
Notulen
Dokumentasi
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 SK kapus tentang Penetapan Kebijakan dan Prosedur Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
SOP Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
EP 2 10 Laporan Perbaikan Kinerja
EP 3 10 Undangan Sosialisasi Kegiatan Perbaikan Kinerja
Daftar Hadir Peserta Sosialisasi
Notulen
Dokumentasi Sosialisasi
Laporan pelaksanaan sosialisasi
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 RUK Kaji Banding dengan puskesmas lain
RPK Kaji Banding
TOR Kaji Banding
EP 2 10 Checklist/kuesioner
EP 3 10 Tiket
SPT
SPPD
Daftar Hadir
Surat Pemberitahuan ke Tujuan Kaji Banding
Jadwal Kegiatan Kaji Banding
Laporan Kaji Banding
Dokumentasi
EP 4 10 Undangan Pembahasan Hasil Kaji Banding Kinerja
Daftar Hadir
Notulen
Dokumentasi
Dokumen rencana perbaikan berdasarkan hasil kaji banding
Laporan Perbandingan Hasil Kaji Banding dengan PKM
EP 5 10 Laporan kegiatan perbaikan kinerja
EP 6 10 Laporan hasil evaluasi kgtn kaji banding
EP 7 10 Laporan evaluasi perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji banding
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%