Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN GEMA AULIA BAKTI PERTIWI

SMK KUSUMA NEGARA KERTOSONO


NPSN : 69904827 NSS : 322051414025
Jl. Panglima Sudirman No.01 Klinter – Kertosono Telepon/Fax : 5501000
E-mail : mail@smkkusumanegarakertosono.sch.id
Web : www.smkkusumanegarakertosono.sch.id

SURAT KETERANGAN DISPENSASI

Nama Siswa :

Prodi/ Jurusan :

Nama Orang Tua :

Alamat :

Dispensasi :

Kertosono, . . . . . . . . . . . . ., 20……
Kepala Sekolah Wali Murid

Prof. Dr. Sumarji, SP.,MP. ____________________________

YAYASAN GEMA AULIA BAKTI PERTIWI


SMK KUSUMA NEGARA KERTOSONO
NPSN : 69904827 NSS : 322051414025
Jl. Panglima Sudirman No.01 Klinter – Kertosono Telepon/Fax : 5501000
E-mail : mail@smkkusumanegarakertosono.sch.id
Web : www.smkkusumanegarakertosono.sch.id

SURAT KETERANGAN DISPENSASI

Nama Siswa :

Prodi/ Jurusan :

Nama Orang Tua :

Alamat :

Dispensasi :

Kertosono, . . . . . . . . . . . . ., 20……
Kepala Sekolah Wali Murid

Prof. Dr. Sumarji, SP.,MP. ____________________________

Anda mungkin juga menyukai