Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN AL MUHSIN METRO

SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU


SDIT AL MUHSIN METRO
Jl. Wana Bakti 3 Margorejo Metro Selatan Kota Metro Telp. (0725) 7850685

BERITA ACARA
PELAKSANAAN TRY OUT US/M
TAHUN PELAJARAN 2016/2017

Pada hari ini ……… tanggal ………………... bulan ..……….. tahun dua ribu tujuh belas.
a. Telah dilaksanakan Try Out dari pukul ………. sampai dengan pukul ………. WIB.
Pada sekolah/Madrasah : ………………………………………………………
Ruang : ………………………………………………………
Jumlah peserta seharusnya : ……… orang
Jumlah peserta yang tidak hadir : ……… orang yakni nomor ………………………
………………………………………………………
Jumlah peserta yang hadir : ……… orang yakni nomor ………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
………………………………………………………
Telah dibuka sampul Try Out untuk Mata Pelajaran ……..…………………*) dengan
nomor/paket ............ **) di ruang Try Out dengan disaksikan oleh para peserta yang
berisi lembar soal sebanyak …….. eksemplar, Lembar Jawaban Komputer …..
lembar, Blanko Berita Acara ….. lembar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak ……
lembar. Sebelum dibuka sampul dalam keadaan baik.
b. Catatan selama pelaksanaan Try Out***) :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.

Yang membuat berita acara,

Pengawas I Pengawas II

1. Tanda Tangan : ………………………… 1. Tanda Tangan : ………………………


2. Nama : ………………………… 2. Nama : ………………………
3. NIP : ………………………… 3. NIP : ………………………

Keterangan:
Berita Acara dibuat 3 (tiga) rangkap, masing-masing untuk sekolah, Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dan
Dinas Pendidikan Provinsi.
*) Diisi dengan pelajaran yang diujikan pada waktu itu.
**) Diisi dengan nomor/kode/paket yang terdapat pada lembar soal.
***) Diisi apabila terjadi hal-hal antara lain:
- Ketidaksesuian parangkat soal yang diterima.
- Ketidaksesuaian jumlah siswa yang hadir/alasan ketidakhadiran.
- Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dll.

Anda mungkin juga menyukai