Anda di halaman 1dari 40

CURRICULUM

VITAE
• Nama : Prof. Dr. Suroto, dr., Sp.S (K), FAAN
• TTL : Surakarta, 5 November 1948
• Agama : Islam
• Pangkat : Guru Besar I.Penyakit Saraf
Gol.IV/e
• Pendidikan
– Tahun 1977 : dokter dari Fakultas Kedokteran UNS
– Tahun 1987 : dokter spesialis Penyakit Saraf dari Fakultas
Kedokteran UNAIR
– Tahun 1992 : CBR fellowship, Tottori University, Japan
– Tahun 2001 : S3 dalam Ilmu Kedokteran dari UNAIR
– Tahun 2003 : Konsultan Serebrovaskuler dari KNI
– Tahun 2015 : FAAN dari American Academy of Neurology
CURRICULUM
• Jabatan: VITAE
1977-1981 : Ketua Lab Farmakologi FK UNS
1988-1994 : Ketua Jurusan Medik FK UNS
1994-1998 : Dekan FK UNS
2005-sekarang : Ketua Lab/SMF I Penyakit Saraf
FK UNS/RS Dr Moewardi
2011-2014 : Ketua Komite Medik RS Dr Moewardi

• Keanggotaan Profesi
Tahun 1977 – sekarang: Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
Tahun 1987 – sekarang: PERDOSSI
Tahun 1990 – sekarang: World Federation of Neurology (WFN)
Tahun 2007 – sekarang: American Academy of Neurology
(AAN)
Tahun 2008 – sekarang: World Stroke Organization (WSO)
Penanganan Terkini
Hipertensi pada Stroke

Suroto
Bag/KSM I Penyakit Saraf
FK UNS/RS Dr Moewardi

10/25/2016 3
Faktor Risiko Stroke

Faktor risiko yg tak dpt Faktor risiko yg dpt


dikendalikan dikendalikan

• Umur • Hipertensi
• Ras • Merokok
• Jenis kelamin • Diabetes
• Riwayat keluarga dengan • Atrial Fibrilasi
Stroke/TIA • Penyakit karotis
• Dislipidemia

10/25/2016 4
Bagaimana Hepertensi Mengakibatkan
Stroke?

Hipertensi

Atherosklerosis Vascular Retention

Plak ruptur Vaskuler ruptur

Stroke iskemik Stroke hemoragik

10/25/2016 5
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

Klasifikasi Tekanan Darah

Hipertensi:
TD Sistolik >140 mmHg ± TD Diastolik >90 mmHg

Kategori Sistolik Diastolik

Optimal <120 dan <80

Normal 120–129 dan/atau 80–84

High normal 130–139 dan/atau 85–89

Grade 1 hypertension 140–159 dan/atau 90–99

Grade 2 hypertension 160–179 dan/atau 100–109

Grade 3 hypertension ≥180 dan/atau ≥110

Isolated systolic hypertension ≥140 dan <90

* The blood pressure (BP) category is defined by the highest level of BP, whether systolic or diastolic. Isolated systolic hypertension should
be graded 1, 2, or 3 according to systolic BP values in the ranges indicated.

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World
2013;31:1281-1357
Powered by
10/25/2016 7
Penanganan Terkini
Hipertensi pada Stroke

• Hipertensi pada stroke iskemik akut


• Hipertensi pada stroke hemoragik
• Hipertensi dan pencegahan sekunder stroke
• Pemilihan obat antihipertensi

10/25/2016 8
10/25/2016 9
10/25/2016 10
Keuntungan menurunkan TD
pd Stroke Iskemik Akut

• Mengurangi: edema serebri, kemungkinan terjadinya transformasi


hemoragik, kerusakan vaskuler lebih lanjut, dan stroke ulang yang
awal
• Bermanfaat pada penderita yang disertai ensefalopati hipertensi, ARF,
AMI, edema pulmonum akut
• Otoregulasi yang “defective” tidak terjadi pada semua penderita
• Penumbra iskemik tidak didapati pada semua penderita
• Pengalaman klinis menunjukkan bahwa kebanyakan penderita toleran
terhadap penurunan pelahan tekanan darah
• Penelitian menunjukkan tidak ada efek “deletirous”

10/25/2016 11
Kerugian menurunkan TD
pd Stroke Iskemik Akut

• Dapat terjadi penurunan perfusi yang sekunder pada daerah iskemia

• Positron Emision Tomography (PET) menunjukkan heterogenitas


pada daerah hipoperfusi

• Penurunan tekanan darah sistolik/MAP secara cepat >10-15% adalah


sangat berbahaya

• Tidak cukup bukti yang jelas yang menunjukkan adanya keuntungan


menurunkan tekanan darah pada penderita stroke iskemik akut.

10/25/2016 12
 Pada umumnya dikatakan hari (2) pertama TD tidak boleh
diturunkan.
 Apabila dipandang perlu untuk menurunkan tekanan darah
pada penderita stroke iskemik akut, maka obat obat
parenteral dapat dipakai, seperti: labetolol, nitroprusid,
nikardipin.
 Sebaiknya dilakukan monitoring klinis dan imaging.

10/25/2016 13
Penanganan Tekanan Darah
pd Non Kandidat iv rtPA

• Pd kebanyakan pendrt , TD akan turun spontan dalam 24


jam pertama setelah onset stroke. Sampai didapatkan data
yg lbh definitif, pemberian antihipertensi pd stroke iskemik
akut tidak establish. (Class IIb; Level of Evidence C).

• Pendrt dg hipertensi maligna atau dg indikasi penurunan


tekanan darah secara agresif yg lain, perlu pengobatan
yang sesuai.

AHA/ASA 2014 Manag of Acute Isch Stroke


10/25/2016 14
Antihipertensi utk Stroke Iskemik Akut

• Blood Pressure Treatment


• Nonthrombolytic candidates
1. DBP >140 mm Hg Sodium nitroprusside (0.5 g/kg per minute).
Aim for 10% to 15% reduction in DBP.

2. SBP >220, DBP 121 to 10 to 20 mg labetalol IV push over 1 to 2 minutes.


140, or MAP >130 mm Hg May repeat or double labetalol every 20 minutes to
a maximum dose of 300 mg.
Or Nicardipine 5 mg/hr IV infusion as initial dose;
titrate to desired effect by increasing 2.5 mg/hr
every 5 min to maximum of 15 mg/hr
Aim for a 10% to 15% reduction of blood pressure

3. SBP <220, DBP <120, or Emergency antihypertensive therapy is deferred in


MAP <130 mm Hg the absence of aortic dissection, acute myocardial
infarction, severe congestive heart failure, or
hypertensive encephalopathy.
10/25/2016 15
Penanganan Tekanan Darah
pd Kandidat iv rtPA

Pendrt yg memenuhi syarat utk Tx reperfusi kecuali TD nya >185/110 mm


Hg:

- Labetalol 10–20 mg IV dalam 1–2 menit, dpt diulang 1x, atau

- Nicardipine 5 mg/jam IV, dinaikkan dg 2.5 mg/jam setiap 5–15 mnt, max
15 mg/jam; bila TD yg dikehendaki tercapai, pertahankan pd batas yg aman;
atau

- Obat lain (hidralasine, enalaprilat, dsb) dpt dipertimbangkan

- bila TD tidak dapat dipertahankan pada atau di bawah 180/110 mm


Hg, jangan berikan rtPA.

AHA/ASA 2014
10/25/2016 Management of Acute Isc Stroke 16
Selama dan setelah pemberian rtPA: pertahankan TD =/<180/105 mm Hg:
• Monitor TD setiap 15 mnt selama 2 jam sejak mulai terapi rtPA, kmd
setiap 30 mnt selama 6 jam, dan kmd setiap jam selama 16 jam
• Bila TD sistolik > 180 – 230 mm Hg atau TD diastolik >105 – 120 mm
Hg, dapat diberikan: Labetalol iv 10 mg diikuti dengan infus 2-8 mg per
mnt, atau Nikardipin iv 5 mg/jam dititrasi untuk mencapai efek yang
dikehendaki dengan menaikkan 2.5 mg/jam setiap 5-15 menit.

10/25/2016 17
Penanganan Terkini
Hipertensi pada Stroke

• Hipertensi pada stroke iskemik akut


• Hipertensi pada stroke hemoragik
• Hipertensi dan pencegahan sekunder stroke
• Pemilihan obat antihipertensi

10/25/2016 18
10/25/2016 19
10/25/2016 20
10/25/2016 21
Penanganan PIS

Intervensi medis
- Optimalisasi kardiopulmoner (ABCSS)
- Kontrol TD
- Penurunan TIK
- Terapi hemostatik dini

Intervensi bedah

10/25/2016 22
Perdarahan Intraserebral (PIS)
(AHA/ASA 2015)

Rekomendasi:

• 1. Untuk pendrt PIS dengan TD sistolik antara 150 and 220 mm


Hg, penurunan menjadi 140 mm Hg adalah cukup aman (Class I;
Level of Evidence A) dan dapat memperbaiki functional outcome
(Class IIa; Level of Evidence B).

• 2. Untuk pendrt PIS dengan TD sistolik >220 mm Hg, adalah


cukup beralasan untuk menurunkan TD dgn continuous
intravenous infusion dan dgn monitoring ketat (Class IIb; Level of
Evidence C).

10/25/2016 23
Perdarahan Sub Arakhnoid (PSA) AHA/ASA 2012

1. Saat di antara onset gjl PSA dan obliterasi aneruisma, TD


hrs dikendalikan dgn titrasi obat agar seimbang atr risiko
perdrhan ulang dan pemeliharaan tekanan perfusi serebral.
(Class I; Level of Evidence B).
2. Seberapa TD sebaiknya diturunkan utk mencegah perdrhan
ulang tidak establish, tapi penurunan TD sistolik ke <160 mm
Hg dianggap cukup beralasan(Class IIa; Level of Evidence
C).

10/25/2016 24
Penanganan Terkini
Hipertensi pada Stroke

• Hipertensi pada stroke iskemik akut


• Hipertensi pada stroke hemoragik
• Hipertensi dan pencegahan sekunder stroke
• Pemilihan obat antihipertensi

10/25/2016 25
10/25/2016 26
10/25/2016 27
10/25/2016 28
Penanganan Hipertensi
utk Prevensi Sekunder Stroke
AHA/ASA 2014

1. Pd pendrt stroke iskemik atau TIA yg seblmnya tdk minum


obat , bila setlh bbrp hari pertama menunjukkan TD sistolik
>/= 140 mm Hg atau TD diastolik >/=90 mm Hg, diindikasikan
mulai pemberian terapi antihipertensi (Class I; Level of
Evidence B).
2. Pd pendrt stroke iskemik atau TIA yg seblmnya diketahui
minum obat antihipertensi, baik utk pencegahan stroke ulang
maupun vascular event lain, juga diindikasikan diberikan
antihipertensi setlh bbrp hari pertama (Class I; Level of
Evidence A).
10/25/2016 29
Penanganan Hipertensi
utk Prevensi Sekunder Stroke
AHA/ASA 2014

3. Sasaran seberapa target TD atau seberapa penurunannya


adalah individuil, namun dianggap cukup beralasan untuk TD
sistolik <140 mm Hg dan TD diastolik <90 mm Hg(Class IIa;
Level of Evidence B). Utk pedrt yg habis terserang stroke
lakuner, target <130 mm Hg dianggap cukup beralasan (Class
IIb; Level of Evidence B).
4. Bbrp modifikasi gaya hidup cukup beralasan utk menjadi
bagian dr penanganan hipertensi yg komprehensif (Class IIa;
Level of Evidence C). Modifikasi ini meliputi: membatasi
garam, penurunan BB, konsumsi buah2an, sayuran dan
rendah lemak, aktivitas fisik,
10/25/2016 30
Penanganan Hipertensi
utk Prevensi Sekunder Stroke
AHA/ASA 2014

5. Obat mana yg paling optimal tidak dapat ditentukan krn


perbandingan obat secara langsung sangat terbatas. Data yg
ada menunjukkan bhw diuretik atau kombinasi diuretik dg
ACEi dapat berguna (Class I; Level of Evidence A).
6. Pemilihan obat dan target yg spesifik harus individuil
berdasarkan sifat farmakologik, mekanisme kerja, dan
karakteristik penderita yg mungkin memerlukan obet spesifik
(mis eg, extracranial cerebrovascular occlusive disease, ggn
ginjal, jantung, DM) (Class IIa; Level of Evidence B).
10/25/2016 31
• Hipertensi pada stroke iskemik akut
• Hipertensi pada stroke hemoragik
• Hipertensi dan pencegahan sekunder stroke
• Pemilihan obat antihipertensi

10/25/2016 32
10/25/2016 33
Compelling Indications dan Gol Obat

Compelling Initial Therapy Clinical Trial


Indication Options Basis

Diabetes THIAZ, BB, ACEi, ARB, NKF-ADA Guideline,


CCB UKPDS, ALLHAT

Chronic kidney disease ACEi, ARB NKF Guideline,


Captopril Trial,
RENAAL, IDNT, REIN,
AASK

Recurrent stroke THIAZ, ACEi PROGRESS


prevention
10/25/2016 34
Derajat Hipertensi dan Kombinasi Obat

Initial drug therapy


SBP* DBP* Lifestyle
mmHg mmHg modification Without compelling With compelling
indication indications

<120 and <80 Encourage


120–139 or 80–89 Yes No antihypertensive drug Drug(s) for
indicated. compelling
indications. ‡
140–159 or 90–99 Yes Thiazide-type diuretics for Drug(s) for the
most. May consider ACEI, compelling
ARB, BB, CCB, or indications.‡
combination. Other
>160 or >100 Yes Two-drug combination for antihypertensive
most (usually thiazide-type drugs (diuretics,
diuretic and ACEI or ARB ACEI, ARB, BB,
or BB or CCB). CCB) as needed.
*Treatment determined by highest BP category.
†Initial combined therapy should be used cautiously in those at risk for orthostatic

hypotension.
10/25/2016 35
‡Treat patients with chronic kidney disease or diabetes to BP goal of <130/80 mmHg.
10/25/2016 36
Kemungkinan kombinasi dr Gol Obat Antihipertensi

ESC/ESH 2013

Only DHP-CCB should


normally be combined
with beta-blockers

: preferred combinations;
: useful combination (with some limitations);
: possible but less well-tested combinations;
10/25/2016 : red continuous line: not recommended combination.
37
Kombinasi Antihipertensi
Preferred : 1. Mengurangi risiko hipokalemia
ARBs/diuretics 2. Memperbaiki aktivasi RAAS yg dipicu oleh
ARBs/CCB diuretik
ACEi/diuretics 3. Memperbaiki edema akibat CCB
ACEi/CCB 4. Menurunkan mortalitas
5. Merupakan pilihan untuk CKD

Acceptable: 1. BB memperbaiki aktivasi RAAS yg dipicu


BB/diuretics oleh diuretik
Thiazide/K+ sparing 2. Efek samping disfungsi seksual dan glucose
CCB/diuretics intolerance
CCB/BB 3. BB kurang efektif sebagai antihipertensi
BB/diuretics 4. Carvedilol

Less effective: 1. BB dgn CCB meningkatkan risiko


ACEi/BB bradikardi dan heart block
ARB/BB 2. Kombinasi ACEi/CCB memberi penurunan
CCB(nondihydropyridine)/BB 20% major CV endpoints dibanding ACEi
Central acting agent/BB /HCTZ. (ACCOMPLISH)
3. Pemberhentian mendadak dapat
menimbulkan krisis hipertensi
10/25/2016 38
Ringkasan
• Tekanan darah pd pendrt stroke akut sangat mempengaruhi
outcome jangka pendek dan jangka panjang, mempengaruhi
serta kemungkinan terjadinya serangan ulang
• Penanganan hipertensi pd stroke akut sangat berbeda utk tipe
stroke: stroke iskemik akut, stroke hemoragik, atau
perdarahan sub arakhnoid.
• Untuk mencegah serangan ulang, kadang2 diperlukan terapi
kombinasi, yg harus memperhatikan kemungkinan terjadinya
efek kombinasi yang menguntungkan dan yg merugikan

10/25/2016 39
’Smile’ at each other, smile at your
friends, smile at your partner, smile
at strangers - it doesn't matter who
it is – This will help you to grow up
in greater love for each other.

Mother Teresa

10/25/2016 40