PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 KOTA TANGERANG SELATAN
KOMPETENSI KEAHLIAN :
TEK. KENDARAAN RINGAN, TEK. SEPEDA MOTOR, MULTIMEDIA, AKUNTANSI
Jl. Pondok Aren Raya No. 52 Kecamatan Pondok Aren – Kota Tangerang Selatan 15224
Email : smkn2tangsel@gmail.com Telepon / Fax : (021) 7319996
Website : www.smkn2tangsel.sch.id

SURAT PERJANJIAN SISWA P

Di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir: ………………………………………………………………………………
Kelas : ……………………..………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua/Wali: ………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan dengan sungguh-sungguh tidak akan melakukan kesalahan
melanggar Peraturan Sekolah dan Tata Tertib Siswa berupa :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Atas hal tersebut saya mohon maaf kepada Bapak/Ibu Guru serta pimpinan Sekolah serta pihak
yang terkait.
Pihak sekolah menyatakan bahwa siswa tersebut diperbolehkan untuk mengikuti kegiatan
belajar mengajar sampai dengan semester ganjil berakhir. Apabila siswa tersebut diatas terlibat
dalam kasus yang lainnya maka pihak sekolah akan menyerahkan kepada orang tua yang
bersangkutan sepenuhnya.

Demikian surat perjanjian ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, …………………. 2016

Orang Tua Yang Memberi Pernyataan

………………………. …………………………………………..

Mengetahui,
Wali Kelas XI TKR 2

Ryan Alfian

Ket :
P : Pembinaan
K : Kasus
 PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN
DINAS PENDIDIKAN
SMK NEGERI 2 KOTA TANGERANG SELATAN
KOMPETENSI KEAHLIAN :
TEK. KENDARAAN RINGAN, TEK. SEPEDA MOTOR, MULTIMEDIA, AKUNTANSI
Jl. Pondok Aren Raya No. 52 Kecamatan Pondok Aren – Kota Tangerang Selatan 15224
Email : smkn2tangsel@gmail.com Telepon / Fax : (021) 7319996
Website : www.smkn2tangsel.sch.id

SURAT PERJANJIAN SISWA P

Di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….............
Tempat/ Tanggal Lahir: ………………………………………………………………………………...........
Kelas : ……………………..………………………………………………………...........
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………..........
Nama Orang Tua/Wali: ………………………………………………………………………………..........

Dengan ini saya menyatakan dengan sungguh-sungguh tidak akan melakukan kesalahan
melanggar Peraturan Sekolah dan Tata Tertib Siswa berupa :
1. ………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………………………………..
Atas hal tersebut saya mohon maaf kepada Bapak/Ibu Guru serta pimpinan Sekolah serta pihak
yang terkait dan saya berjanji :
 Tidak akan mengulangi kesalahan yang sama dan melanggar peraturan sekolah
lainnya, jika hal tersebut dilanggar maka akan bersedia menerima sangsi dari
sekolah
 Bersedia di kembalikan kepada orang tua atau wali siswa
Demikian surat perjanjian ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan, ……,..............……………. 2015

Orang Tua Yang Memberi Pernyataan

………………………………………….. …………………………………………..

Mengetahui,

Pembina Siswa/ BP Wali Kelas

………………………………………….. …………………………………………..
NIP. ............................................... NIP. ...............................................

Ket :
P : Pembinaan
K : Kasus