STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Siti Aminah
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Jl. Bakti dusun 3 kec. binjai
Tanggal Masuk : 06 Januari 2018
Jam Masuk : 23.15 WIB

II. Anamnesis
Keluhan Umum : Nyeri pada bagian dada
Telaah : Os datang ke RSUD Dr RM Djoelham dengan
keluhan sesak sejak 5 hari yang lalu. Sesak
dirasakan saat beristirahat dan memburuk saat
beraktivitas. Os juga mengeluh terbangun
dimalam hari karena sesaknya itu. Os mengeluh
mudah lelah saat beraktivitas. os mengeluh nyeri
dada(+), nyeri pada leher (– ), bahu (– ),
punggung (–), batuk (+), Os juga mengeluh
mual(+), muntah (+), nafsu makan menurun +
BAK dan BAB normal
Riwayat Penyakit Terdahulu :-
Riwayat Pemakaian Obat :-
Riwayat Alergi :-
Riwayat Kebiasaan/ Prilaku :-
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
TD : 120/100 mmHg
HR : 60 x/i
RR : 28 x/i
T : 36
Sikap Paksa :
BB : 70 kg
TB : 155 cm

= 70
(1,55)2
= 29,1 (obesitas II)

Status Generalisata
1. KEPALA
Kepala : Normocepali
Mata : Sklera Ikterik (- /- ), Reflek Pupil Isokor (+ /+ ),
ConjungtivaPalpebra Anemis ( -/ - )
Hidung : Deviasi Septum Nasi (- /- ), Sekret (-/- )
Mulut : Mukosa Bibir Kering ( - ), Sianosis ( - ), Lidah
Kotor ( +)

2. LEHER : Tekanan Vena Jugularis 9 cm

Pembesaran KGB ( - )
3. THORAX (PULMO)
DEPAN
Inspeksi :simetris fusiformis

Palpasi :
- lapang atas: strem fremitus kanan = kiri, kesan normal
- lapang tengah: strem fremitus kanan = kiri, kesan normal
- lapang bawah: strem fremitus kanan = kiri, kesan normal
Parkusi : - lapang atas : sonor
- lapang tengah : sonor
- lapang atas : sonor
Auskultasi : SP : Vesikuler ( +/+ )
ST : Ronkhi (Kering/Basah) ( -/- ), Wheezing (- /- )

BELAKANG
Inspeksi :simetris fusiformis
Palpsi :
- lapanga atas: strem fremitus kanan = kiri, kesan normal
- lapang tengah: strem fremitus kanan = kiri, kesan normal
- lapang bawah: strem fremitus kanan = kiri, kesan normal
Perkusi : - lapang atas : sonor
- lapang tengah : sonor
- lapang atas : sonor

Auskultasi : SP : Vesikuler ( +/+ )

ST : Ronkhi (Kering/Basah) (- /- ), Wheezing
( -/- ),

4. THORAX ( JANTUNG )
Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
Palapsi : Ictus Cordis teraba di ICS V
Perkusi : Batas jantung atas ICS II.
 Batas jantung kanan linea parasternalis dextra.
Batas jantung kiri linea midklavikularis sinistra.
Batas jantung bawah ICS VII
Auskultasi : HR : 52 x/i
Desah : ( - )
A2 > A1, P2 > P1, T2 < T1, M1 > M2

5. ABDOMEN
Inspeksi : perut tampak buncit
- - -
Auskultasi : Peristaltik usus (+) Normal
- - -
Palpasi : Soepel, Nyeri Tekan
- - -
Abdomen (-)
Hepar : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Perkusi : Tympani

6. GENITELIA : Tidak dilakukan pemeriksaan

7. EKSTREMITAS : Superior : Oedem ( -/- ), akral dingin ( - /- )

Inferior : Oedem ( -/-), akral dingin ( -/- )

IV. Diagnosa Banding : CHF (Chronic Heart Failure)

CKD (Cronic Kidney Disease)
PJK (Penyakit Jantung Koroner)
Efusi Pleura
V. Diagnosa Kerja : CHF
VI. Terapi
Rl IVFD 20 Gtt/i
Diet M2
Inj. Ranitidine 1 Amp / 8 jam
Inj. Furosemid 1 Amp / 12 jam
Inj. Ondansetron 1Amp/ 8 jam
 Tab ISDN 3x1
Tab Bisopidol
Tab Aprazolam 0,5 g 2x1
Aspilet 1x1

VII. Anjuran
Darah Lengkap
Darah Rutin
KGDR
RFT
Lipid Profile
EKG
Foto Thorax

FOLLOW UP

Hari, Tgl
Follow TTV minggu, senin, selasa,
7 Januari 2018 8 Januari 2018 9 Januari 2018
TD 170/100 mmHg 130/80 mmHg 150/100 mmHg
HR 57 x/i 60 x/i 60 x/i
Pagi

RR 24 x/i 24 x/i 24 x/i

T 36,5 36,1 36,7
TD 150/80 mmHg 140/70 mmHg 150/80 mmHg
HR 60 x/i 65 x/i 71 x/i
Siang

RR 24 x/i 24 x/i 24 x/i

T 36,3 36,5 36,5
TD 110/70 mmHg 150/90 mmHg PBJ
HR 68 x/i 71 x/i PBJ
Malam

RR 24 x/i 22 x/i PBJ

T 36,5 37,4 PBJ