Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN ASAHAN

KECAMATAN RAHUNING
DESA RAHUNING- II
Jalan Balai Desa Rahuning II Dusun IV Email : Rahuningdua@gmail.com Kode Pos : 21274

Rahuning II, Maret 2017


Nomor : 140/025/12008227/2017 Kepada Yth.
Sifat : Penting Bapak Gubernur
Lampiran : I (satu) berkas Provinsi Sumatera Utara
Perihal : Permohonan Bantuan di –
Kendaraan Sepeda Motor
Roda 2 ( dua ) Tempat

Salam hormat saya


Melalui Surat Permohonan saya ini, saya doakan semoga Bapak
dalam keadaan sehat walafiat dan dapat menjalankan tugas dengan
dan sukses selalu.
Bapak Gubernur yang saya hormati, pada kesempatan ini saya yang
Yang tersebut dibawah ini :

Nama : SUYADI
Jabatan : Kepala Desa Rahuning II
Kecamatan Rahuning Kabupaten Asahan
Umur : 49 Tahun
Alamat : Dusun II Desa Rahuning II
Kecamatan Rahuning Kabupaten Asahan

Bermohon kepada Bapak dalam rangka untuk membantu kelencaraan


Tugas-tugas saya dalam memberikan Pelayanan kepada masyarakat
Warga Desa. Dapatlah kiranya Bapak memberikan bantuan Kendaraan
Sepeda Motor Roda 2 (dua). Mengingat sampai dengan saat ini Desa
Saya belum pernah mendapatkan bantuan kendaraan dari pemerintah.

Melalui permohonan ini besar harapan saya kiranya Bapak berkenan


Memberikan bantuan Kendaraan Sepeda Motor Roda 2 (dua) agar saya
Dapat melaksanakan tugas-tugas pelayanan Pemerintah dan
Pembangunan di wilayah Desa dengan lancer dan maksimal.

Sebagai bahan kelengkapan permohonan saya ini turut saya lampirkan


sebagai berikut :
1. Fotocopy SK Jabatan
2. Fotocopy KTP
3. Profile Desa
4. Fakta Integritas
5. Pas Photo 3 x 4 (3 lembar)

Demikian permohonan bantuan ini saya sampaikan semoga Bapak


Dapat mengabulkannya.

Rahuning II, Maret 2017


Pemohon,

S U Y A D I
FORMAT ISIAN PROFIL DESA

DESA : RAHUNING II
KECAMATAN : RAHUNING
KABUPATEN : ASAHAN

a. Jumlah : 2058 Jiwa


KK : 528 KK
Dusun : 6 ( enam ) Dusun

b. Tingkat Perkembangan Desa


: swasembada

c. Mata Pencarian Pokok


: Petani dan Pedagang

d. Mata Pencaharian Penduduk


: Petani dan pedagang

e. Jarak Kantor Desa ke Kantor Camat


: Lebih Dari 2 Kilo meter

f. Kantor Desa
: Ada

g. Prestasi Desa 3 Tahun Terakhir


: 100% Pajak Bumi Bangunan ( PBB )
Desa Terbaik Tingkat Provinsi Sumatera Utara
Tahun 2014

Kepala Desa Rahuning II

S U Y A D I
FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Suyadi
Umur : 49 Tahun
Jabatan : Kepala Desa Rahuning II
Kecamatan Rahuning
Kabupaten Asahan
Alamat : Dusun II Desa Rahuning II
Kecamatan Rahuning
Kabupaten Asahan

Dalam rangka Penerimaan bantuan hibah kendaraan sepeda motor roda 2 (dua)
dari APBD Provinsi Sumatera Utara Tahun 2017 dengan ini menyatakan bahwa :

1. Benar saya telah menerima bantuan kendaran dinas roda 2 (dua) dari
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara

2. Bantuan Kendaraan Roda 2 ( dua ) yang saya terima akan saya pergunakan
dengan sebaik-baiknya untuk kepentingan pelayanan masayarakat di
Pemerintah Desa Rahuning II Kecamatan Rahuning Kabupaten Asahan.

3. Segala sesuatu yang bersangkutan dengan perawatan / perbaikan, BBM, dan


pembayaran pajak akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya

4. Bantuan kendaraan roda 2 (dua) yang saya terima tidak akan saya alihkan ke
pihak manapun dan akan menjadi asset Desa yang terdaftar di buku Aset
Desa.

5. Apabila terjadi kehilangan atas kendaraan roda 2 (dua) tersebut, saya akan
melaporkan kepada Pemerintah Kabupaten Asahan untuk penyelesaian
Hukumnya sesuai Peraturan dan Ketentuan.

6. Apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam fakta integritas
ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi andministrative dan digugat secara
perdata atau dilaporkan secara pidana dengan tidak melibatkan Pemerintah
Provinsi Sumatera Utara tentang pemberian Hibah.

Rahuning II, Maret 2017


KEPALA DESA RAHUNING II

S U Y A D I