SURAT PERNYATAAN

Nama : SUHAYATI
Tempat Tanggal Lahir : Lebak, 12 Mei 1979
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Mati
Alamat : Kp. Ciawi Hilir Rt. 001/003 Desa Cijengkol
Kecamatan Cilograng Kabupaten Lebak Provinsi Banten
Saya atas nama tersebut diatas mengenai pengalihan semua dokumen yang dibuat di Desa Ciracap
Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi dan di DUKCAPIL Kabupaten Sukabumi Provinsi
Jawa Barat dan semua dinas terkait Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat menyatakan segala
sesuatu yang yang dilakukan oleh saya tidak akan membawa nama : Encih yang beralamat di Kp.
Basaga Rt. 25/07 Desa Ciracap Kecamatan Ciracap Kabupaten Sukabumi Provisi Jawa Barat
ataupun instansi terkait lainnya. Karena data yang diajukan berasal dari saya pribadi. Saya atas
nama tersebut diatas tidak pernah menguasakan kepada siapapun untuk membuat dokumen saya
pribadi. Dan apabila pernyataan ini tidak benar saya siap dituntut sesuai hukum yang berlaku
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani serta tidak ada unsur paksaan atau tekanan dari pihak manapun dan dapat dijadikan
bahan seperlunya.

Sukabumi, 19 November 2018

Yang Membuat Pernyataan

SUHAYATI

Saksi-saksi :

1. ADE ( )

2. DANDI ( )

3. SUPARTA DINATA ( )