Lampiran :

Hal : Permohonan Pengadaan Barang

KepadaYth.
Kepala Bagian Pengadaan
Kraksaan

Dengan hormat,
Sehubungan dengan dibutuhkannya obat dan alat emergency (emergency kit) di dalam ambulan saat
melakukan rujukan ke Rumah Sakit lain
Dengan alasan tersebut diatas,kami bermaksud mengajukan permohonan pengadaan barang berupa
Emergency kit untuk upaya mempermudah saat memonitoring dan penangangan apabila terjadi
kegawatan pada pasien selama proses rujukan dan guna untuk meningkatkan mutu pelayanan
keselamatan pasien di RS Graha Sehat, serta sebagai bahan pertimbangan beberapa rekomendasi
KARS terkait dengan kelengkapan mobil ambulance.
Demikian permohonan ini kami buat ,untuk dapat ditindak lanjuti. Atas perhatian dan
kerjasamanya, kami sampaikan terimakasih.

Kraksaan
Kepala Pokja APK

( )
 Form Permohonan Barang

No NamaBarang Tersedia Pengajuan

Kotak emergency kit - 1
Stretcher - 1
laringoskop - 1
pipa endotrakeal - 1
suction - 1
Balut/ bidai - 1/1
monitor pasien - 1
Cairan infus:
RL - 2
Dextrose 10% - 2
Dextrose 40% - 2
Nacl 0.9% - 2
Obat-obatan:
Dobutamin - 2
Dopamin - 2
Aminophylin - 2
Atropin - 2
Tramadol - 2
Stesolid - 2
Epinefrin HCL - 2
oxytocin - 2
Diphenhidramin HCL - 2
Phenobarbital - 2
Diazepam - 2
senter - 1
stetoskop - 1
Tensi meter - 1
Piala ginjal 1
Oropharingeal air way - 1
Gunting ferban - 1
Tong spatel - 1
Reflek hamer - 1
Infus set - 1
Iv chateter no.20/18/24/26 - 1/1/1/1
Spuit 1cc/3cc/5cc/10cc/20cc/50cc - 2/2/2/2/1/1