SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PANAKKUKANG MAKASSAR
STIKES PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : ANINDIATY HR, S.Kep

NIM : 13.04.033

Identitas Pasien :
Nama : An ”M”
Umur : 7 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Tanggal Masuk RS : 20 Oktober 2014
Alasan Masuk : BAB encer
No RM :

SURVEY PRIMER dan RESUSITASI

A. AIRWAY DAN KONTROL SERVIKAL

1. Keadaan jalan nafas
a. Look
Tingkat kesadaran : Tingkat kesadaran compos mentis
Pernafasan : Pernapasan patent
Upaya bernafas : Tidak menggunakan alat bantu pernapasan
Benda asing di jalan nafas : Tidak ada sumbatan pada jalan napas
b. Listen
Bunyi nafas : Bunyi nafas vesikuler,tidak ada bunyi nafas
tambahan
c. Feel
Hembusan nafas : Terdapat hembusan nafas
 2. Masalah Keperawatan
Tidak terdapat masalah keperawatan
B. BREATHING
1. Fungsi pernafasan
a. Look
Jenis Pernafasan : Pernapasan perut
Frekwensi Pernafasan : 120 x/i
Retraksi Otot bantu nafas : Tidak ada retraksi otot bantu pernapasan
Kelainan dinding thoraks : Tidak ada kelainan dinding thoraks,bentuk dada
simetris kiri dan kanan
b. Listen
Bunyi nafas : Bunyi nafas vesikuler,tidak ada bunyi nafas
tambahan
c. Feel
Hembusan nafas : Terdapat hembusan nafas
2. Masalah Keperawatan
Tidak terdapat masalah keperawatan

C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
a. Look
Tingkat kesadaran : GCS 15 (E4 V5 M6 )
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada perdarahan
Kapilari Refill : CRT < 2 detik
b. Feel
Nadi radial/carotis : Nadi teraba kuat
Akral perifer : Akral perifer teraba hangat
2. Masalah Keperawatan
Tidak terdapat masalah keperawatan

D. DISABILITY
1. Penilaian fungsi Neurologis
a. GCS : GCS 15 (E4 V5 M6 )
b. Reaksi pupil : Reaksi pupil isokor
 2. Masalah Keperawatan
Tidak terdapat masalah keperawatan
E. EXPOSURE
1. Penilaian Hipothermia/hyperthermia
Hipotermi :-
Hipertermi :-
2. Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD)
Keluarga klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti saat ini.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS)
Klien masuk di IGD RSUD Haji Makassar pada tanggal 20 Oktober 2014 dengan keluhan
BAB encer, dialami sejak tadi pagi dengan frekuensi ± 10 kali, demam (+), mual muntah tidak
ada.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit
seperti ini
2. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)
a. Kepala
Kulit kepala : Bentuk kepala mesochepal, rambut keriting, tidak ada terdapat
adanya luka pada kepala, tidak terdapat nyeri tekan.
Mata : Bentuk mata simetris kiri dan kanan, mata cekung, dan
tidak ikterus.
Telinga : Cuping telinga simetris kiri dan kanan,kanal auditorius tidak
terdapat serumen,telinga tampak bersih,tidak lesi.
Hidung : Cuping hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak ada
nyeri tekan
Mulut dan gigi : Membrane mukosa kering, gigi bersih, tidak ada karies,dan
tidak ada stomatitis.
Wajah : Tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan.
b. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada distensi
vena jungularis,arteri karotis teraba kuat.
 c. Dada/ thoraks
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada normal chest, pengembangan dada simetris kiri
dan kanan
Palpasi : Taktil vremitus normal
Perkusi : Bunyi sonor
Auskultasi : Tidak terdengar bunyi nafas tambahan.
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis tidak terdengar
Perkusi : Ukuran jantung normal
Auskultasi : BJ I/II murni reguler
d. Abdomen
Inspeksi : Perut nampak datar,mengikuti gerakan napas,tidak terdapat
bekas operasi
Palpasi : Peristaltic usus > 7 kali
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Tidak ada bunyi timpani
e. Perineum dan rektum : Tidak ada keluhan
f. Genitalia : Tidak ada keluhan
g. Ekstremitas
Tidak ada edema pada ekstremitas,tidak ada fraktur,tidak ada nyeri tekan.
h. Neurologis :
Fungsi sensorik : normal
Fungsi motorik : normal
3. HASIL LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan : 20-10-2014
Nama tindakan Hasil Nilai rujukan Satuan
 WBC 20,0 4,3 – 10,8 10³/mm³
 RBC 4,19 4,20 – 6,40 10³/mm³
 HGB 11,3 12,0 – 18,0 g/dL
 HCT 33,4 37,0 – 52,0 %
 PLT 289 150-450 10³/mm³
 PCT 0,244 (0,100-0,500) %
 Na 130 (129 – 143) mmol/L
  K 2,0 (3,0 - 5,0) mmol/L
 Cl 103 (96 – 111) mmol/L
4. TERAPI DOKTER
a. IVFD Kaen 3B 24 tpm

ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
KEPERAWATAN
1. DS : Gangguan keseimbangan
1. Orangtua klien mengatakan anaknya mencret cairan dan elektrolit
sejak tadi pagi
DO :
1. Klien nampak lemah
2. Turgor kulit tidak elastic
3. Membran mukosa kering
4. Mata cekung
5. TTV : N = 120 x/i
S = 38°C
P = 30 x/i

2. DS :
1. Keluarga klien mengatakan anaknya demam Hipertermi
DO :
1. Klien nampak demam
2. TTV : N = 140 x/i
S = 38°C
P = 30 x/i
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN RASIONAL

1. Gangguan Setelah 1. Pantau tanda dan gejala 1. Pantau tanda dan

keseimbangan cairan dilakukan kekurangan cairan dan gejala kekurangan
dan elektrolit tindakan elektrolit cairan dan elektrolit
berhubungan dengan keperawatan R :Penurunan sirkulasi Hasil : Klien Nampak
kehilangan cairan keseimbangan volume cairan lemah, mata cekung,
sekunder terhadap dan elektrolit menyebabkan kekeringan membrane mukosa
diare dipertahankan mukosa dan pemekataj kering
DS : secara urin. Deteksi dini 2. Timbang berat badan
1. Orangtua klien maksimal memungkinkan terapi Hasil : BB = 8,7 kg
mengatakan pergantian cairan segera 5. Anjurkan keluarga
anaknya mencret untuk memperbaiki untuk memberi minum
sejak tadi pagi deficit banyak pada kien, 2-3
DO : 2. Timbang berat badan lt/hr
1. Klien nampak R:Mendeteksi kehilangan Hasil : Klien diberi
lemah cairan , penurunan 1 kg minum sesering
2. Turgor kulit tidak BB sama dengan mungkin
elastic kehilangan cairan 1 lt 6. Penatalaksanaan
3. Membran mukosa 3. Anjurkan keluarga untuk pemberian terapi IV
kering memberi minum banyak Hasil : Kaen 3b 24 tpm
4. Mata cekung pada kien, 2-3 lt/hr 7. Pemeriksaan
5. TTV : R : Mengganti cairan dan laboratorium
N = 120 x/i elektrolit yang hilang Hasil :
S = 38°C secara oral K = 2,0 mmol/L
P = 30 x/i 4. Kolaborasi:
 Pemeriksaan 1. Observasi TTV
laboratorium serum Hasil :
elektrolit (Na, K,Ca, N = 120 x/i
BUN) S = 38°C
R:Koreksi keseimbang P = 30 x/i
cairan dan elektrolit, 2. Mendorong klien
BUN untuk untuk makan sedikit
demi sedikit
 mengetahui faal ginjal Hasil : Klien tidak
(kompensasi). menghabiskan porsi
 Cairan parenteral ( IV akan
line ) sesuai dengan 3. Memberi makan
umur sedikit tapi sering
R : Mengganti cairan Hasil : Tidak ada nafsu
dan elektrolit secara makan
adekuat dan cepat.
-
2. Hipertermi Setelah 1. Observasi tanda-tanda 1. Mengobservasi tanda-
berhubungan dengan dilakukan vital tanda vital
proses infeksi tindakan R : Tanda-tanda vital Hasil :
dampak sekunder keperawatan berubah sesuai tingkat N = 120 x/i
dari diare hipertermi perkembangan penyakit S = 38°C
DS : teratasi dan menjadi indikator P = 30 x/i
1. Keluarga klien untuk melakukan 2. Memberi kompres
mengatakan intervensi selanjutnya. hangat
anaknya demam 2. Beri kompres hangat Hasil : Klien diberi
DO : R : Pemberian kompres kompres hangat
1. Klien nampak dapat menyebabkan 3. Menganjurkan unutk
demam peralihan panas secara banyak minum air
2. TTV : konduksi dan membantu putih
N = 120 x/i tubuh untuk Hasil : Klien diberi
S = 38°C menyesuaikan terhadap minum sesering
P = 30 x/i panas mungkin
3. Anjurkan untuk banyak
minum air putih
R : Peningkatan suhu
tubuh mengakibatkan
penguapan sehingga
perlu diimbangi dengan
asupan cairan yang
banyak
 4. Kolaborasi pemberian
antipiretik
R : Meransang pusat
pengatur panas di otak

EVALUASI

NO DIAGNOSA KEP. EVALUASI PARAF

1. Gangguan keseimbangan S :
cairan dan elektrolit 1. Orangtua klien mengatakan anaknya mencret
berhubungan dengan sejak tadi pagi
kehilangan cairan DO :
sekunder terhadap diare 1. Klien nampak lemah
2. Turgor kulit tidak elastic
3. Membran mukosa kering
4. Mata cekung
5. TTV :
N = 122 x/i
S = 38°C
P = 30 x/i
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. Hipertermi berhubungan S :
dengan proses infeksi 1. Keluarga klien mengatakan anaknya demam
dampak sekunder dari O :
diare 1. Klien nampak demam
2. TTV :
N = 122 x/i
S = 38°C
P = 30 x/i
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi