ABSTRAK

Selama Komando Pusat Amerika Serikat baru-baru ini (USCENTCOM)

dan penilaian Joint Trauma System (JTS)
perawatan trauma pra-rumah sakit di Afghanistan, yang dikerahkan
direktur Sistem Trauma Teater Bersama (JTTS),
CAPT Donald R. Bennett, mempertanyakan mengapa TCCC merekomendasikan
mengobati luka yang tidak mematikan (pneumotoraks terbuka)
dengan intervensi (segel dada nonvented) yang bisa
menghasilkan kondisi yang mematikan (tension pneumothorax).
Penelitian baru dari Institut Bedah Angkatan Darat AS
Penelitian (USAISR) telah menemukan bahwa, dalam model terbuka
pneumotoraks diobati dengan segel dada yang bertambah
udara ditambahkan ke ruang pleura untuk mensimulasikan
kebocoran udara dari paru-paru yang terluka, penggunaan peti yang dilubangi
seal mencegah perkembangan ketegangan selanjutnya
pneumotoraks, sedangkan penggunaan segel dada nonvented
tidak. Panduan TCCC yang diperbarui untuk medan perang
manajemen pneumotoraks terbuka adalah: "Semua terbuka dan /
atau menghisap luka dada harus segera diobati
menerapkan segel dada yang dilepaskan untuk menutupi cacat. Jika sebuah
segel dada yang bocor tidak tersedia, gunakan dada yang tidak berventilasi
segel. Pantau korban untuk pengembangan potensial
dari tension pneumothorax berikutnya. Jika korbannya
mengembangkan peningkatan hipoksia, gangguan pernapasan, atau
hipotensi dan tension pneumothorax dicurigai,
obati dengan bersendawa atau melepas pembalut atau dengan jarum
dekompresi. ”Rekomendasi ini disetujui
oleh mayoritas dua pertiga yang dibutuhkan dari Komite
di TCCC pada Juni 2013.
Perkiraan Penyebab untuk Perubahan yang Diajukan
Selama Komando Pusat Amerika Serikat baru-baru ini
(USCENTCOM)
dan penilaian Joint Trauma System (JTS)
perawatan trauma pra-rumah sakit di Afghanistan, yang
direktur dari Joint Theatre Trauma System
(JTTS), CAPT Donald Bennett, mempertanyakan mengapa TCCC
merekomendasikan mengobati cedera yang tidak mematikan (pneumotoraks terbuka)
dengan intervensi (segel dada nonvented) itu
bisa menghasilkan kondisi yang mematikan (tension pneumothorax) .1
Penelitian baru dari Institut Penelitian Bedah Angkatan Darat AS
(USAISR) telah menemukan bahwa, dalam model pneumotoraks terbuka
diperlakukan dengan segel dada di mana penambahan
udara ditambahkan ke ruang pleura untuk mensimulasikan kebocoran udara
dari paru-paru yang terluka, penggunaan segel dada yang diventilasi dicegah
perkembangan selanjutnya dari tension pneumothorax,
sedangkan penggunaan segel dada yang nonvented tidak.2
Latar Belakang
Panduan TCCC saat ini membutuhkan pneumotoraks terbuka
(Mengisap luka dada) untuk diobati dengan oklusif
segel dada diikuti dengan pemantauan yang cermat terhadap
korban jiwa untuk kemungkinan pengembangan selanjutnya dari a
ketegangan pneumotoraks. Jika tension pneumothorax adalah
dicurigai, korban harus dikelola dengan "bersendawa"
dressing oklusif, sehingga memungkinkan udara untuk melarikan diri
rongga pleura, atau dengan dekompresi jarum
chest.3 Tidak disebutkan dalam panduan saat ini
apakah segel dada harus atau tidak boleh dibuang.
Selama penilaian USCENTCOM / JTS baru-baru ini
perawatan trauma pra-rumah sakit di Afghanistan, yang Dikerahkan
Direktur Sistem Trauma Teater Bersama (JTTS),
CAPT Don Bennett, merekomendasikan bahwa aspek ini
Rekomendasi TCCC ditinjau. 1. Kutipan dari
laporan ini:
“Dada Segel (misalnya Asherman, Bolin, Halo, Hyfin,
Russell, Sam) bervariasi dalam perekatnya
kemampuan. Apakah katup flutter bermanfaat? (Peran
I - USMC / USN) Apakah segel dada itu sendiri bermanfaat?
Atau, apakah itu mengubah luka dada mengisap
menjadi pneumothorax tension yang mengancam jiwa?
“Mengapa kita memperlakukan kondisi yang tidak mematikan (terbuka pneumotoraks)
dengan intervensi yang mungkin
menghasilkan kondisi mematikan (tension pneumothorax)? ”
(Direktur yang dikerahkan JTTS yang dikerahkan)
Tidak ada korban jiwa selama OEF dan OIF yang dikaitkan
untuk membuka radang panggul terbuka.4 Ini adalah masalah spekulasi
apakah menghentikan praktik saat ini
mengobati pneumotoraks terbuka dengan dada oklusif
segel mungkin telah menyebabkan kematian.1 Ada 11 kematian
dari ketegangan pneumotoraks dilaporkan di Eastridge
study.4 Dua dari 11 kematian akibat tension pneumothorax
dikaitkan dengan penggunaan jarum 2 inci untuk
dekompresi dada dan kegagalan jarum untuk masuk
ruang pleura. 5 Tidak diketahui apakah ada di antaranya
11 kematian dikaitkan dengan pneumotoraks terbuka
yang dirawat dengan segel dada oklusif dan diubah
ke tension pneumothorax.
Penggunaan jarum 2 inci yang lebih pendek tidak dilanjutkan
militer setelah temuan yang dicatat oleh Dr. Harcke. Itu
direkomendasikan jarum untuk dekompresi yang dicurigai
pneumotoraks saat ini adalah jarum 14-gauge 3,25 inci /
kateter.3,6
Dalam penelitian terbaru tentang trauma toraks dari Irak dan Afghanistan,
penulis mencatat bahwa: “Angka kematian
di antara semua pasien yang diidentifikasi dengan trauma toraks adalah
10,5%. Pasien dengan cedera dada, cedera vaskular toraks,
hemotoraks, atau laserasi pulmonal memiliki
angka kematian tertinggi. Contusions, pneumotoraks,
trauma dada, dan trauma dinding dada dikaitkan dengan
risiko kematian yang lebih rendah saat mengendalikan kovariat.
Cedera vaskular toraks adalah diagnosis yang terkait
dengan risiko kematian tertinggi. ”7
Poin Diskusi
Latar belakang sejarah
Dalam Perang Dunia I, “Penutupan utama pneumotoraks terbuka,
meskipun tanpa drainase, adalah praktik yang diterima secara luas. "
8 Patofisiologi pneumotoraks terbuka adalah
dijelaskan selama Perang Dunia II: “Ketika cedera dinding dada
memanjang melalui pleura parietal ke pleura
rongga (biasanya hanya ruang potensial), dua bukaan
hadir untuk mengakui udara ke dalam toraks. Saat sedang inspirasi
udara masuk ke dada melalui kedua bukaan ini,
hanya dengan cara trakea dan bronkus udara itu,
dengan oksigen yang diperlukan, dapat mencapai alveoli pulmonal.
Jelaslah bahwa persentase udara yang mencapai
paru-paru melalui trakea berbanding terbalik
ukuran pembukaan dinding dada. Ketika diferensial ini
cukup bagus, tidak tersedia cukup oksigen
mempertahankan hidup bahkan dengan usaha inspirasi terdalam. Itu
aplikasi cepat dari pakaian yang kedap udara
menutup pembukaan dinding dada mencegah bencana ini. ”9
Penekanan dalam laporan awal yang menjelaskan pengobatan
pneumotoraks terbuka adalah menutup defek dinding dada,
tanpa diskusi tentang pengembangan potensi selanjutnya
tension pneumothorax.9-14 Pendekatan ini digemakan
oleh Edgecomb pada tahun 1964: “Mengisap Luka Dada: Jika
Luka dinding dada berkomunikasi dengan pleura
rongga, biasanya ada bagian udara terdengar selama keduanya
fase respirasi. Saat hadir, pembukaan seharusnya
segera ditutup dengan balutan steril dan disimpan di
tempat baik secara manual atau dengan dressing tambahan sampai
pasien diangkut ke ruang operasi di mana di bawah
anestesi endotrakeal dan kondisi aseptik, luka
dapat ditutup dengan benar, kedap udara dan dengan drainase yang tepat. ”15
Barat mencatat kematian sebesar 33% dalam 30 korban jiwa dengan
mengisap luka dada. Kematiannya sebagian besar
karena perdarahan atau infeksi.16 Potensi untuk
pengembangan pneumothorax ketegangan sekunder setelah
pengobatan pneumotoraks terbuka dicatat oleh Snyder
dalam laporannya tentang cedera di masa perang di dada.17
Bahaya mengubah pneumotoraks terbuka menjadi
ketegangan pneumotoraks melalui penggunaan oklusif
berpakaian ditunjukkan dalam laporan kasus oleh Haynes.
Penulis menyatakan: “Meskipun entitas ketegangan
pneumotoraks dan pneumotoraks terbuka sudah cukup
dijelaskan secara individual, asosiasi mereka dihasilkan
dengan dressing oklusif darurat dalam penetrasi
cedera dada belum cukup tertekan. ”18
Kemungkinan pneumothoraks tension sekunder setelah
pengobatan pneumotoraks terbuka dicatat oleh
Penjual dalam ulasannya tentang buku teks tentang cedera toraks
oleh Lawrence M. Shafts pada tahun 1957.14
Dalam model anjing, hewan dengan dada terbuka bilateral
luka tanpa ventilasi tekanan positif juga
ganti katup 1 arah atau kasa petrolatum yang diaplikasikan
lukanya. Seal chest 1-way valve mencegah "kolaps"
di 7 dari 8 hewan selama 15 menit observasi
periode, sedangkan semua 8 dari kasa petrolatum diobati
hewan menderita "kolaps" selama periode observasi.
Hewan dengan kedua jenis dressing stabil
ketika mereka menerima ventilasi tekanan positif.19
Tidak ada laporan kasus atau seri kasus yang diidentifikasi selama
menyajikan tinjauan yang melaporkan korban jiwa yang diakibatkan oleh
pneumotoraks terbuka terisolasi dengan tidak adanya signifikan
cedera pada struktur toraks yang mendasari atau sekunder
infeksi. Ada 1 seri kasus yang ditemukan di mana a
Mengisap luka dada dikaitkan dengan hasil yang fatal,
tetapi kematian dilaporkan disebabkan oleh
hemothorax yang terinfeksi 3 minggu setelah cedera.20
Dressing Tiga Sisi Dada
Dressing oklusif 3-sisi direkomendasikan oleh
TCCC di masa lalu untuk manajemen awal terbuka pneumotoraks. Dalam tinjauan ulang
tahun 2008 dari pedoman ini, itu
tercatat bahwa tidak ada bukti yang menunjukkan improvisasi itu
Dressing 3 sisi dipercaya efektif mencegah
konversi pneumotoraks terbuka menjadi
tension pneumothorax.21 (CoTCCC Menit Juli 2008)
Dressing dada 3 sisi masih disarankan
oleh beberapa penulis.22
Seperti sebelumnya, tidak ada bukti yang ditemukan dalam tinjauan ini
bahwa perban 3-sisi yang diimprovisasi dapat dipercaya efektif
entah dalam membalikkan kesulitan pernapasan yang disebabkan oleh
pneumotoraks terbuka atau dalam mencegah konversi
dari pneumotoraks terbuka ke tension pneumothorax.
Pada titik waktu ini, tidak ada yang dikenal secara komersial
tersedia segel dada yang dirancang untuk melampiaskan udara dari pleura
ruang dengan menggunakan satu sisi tidak melekat pada
berpakaian. Seal dada vented yang tersedia secara komersial menggabungkan
katup ke desain mereka untuk memungkinkan aliran 1 arah
udara keluar dari ruang pleura saat bernapas tetapi tidak kembali
ke ruang pleura di inspirasi.
Membangun segel dada 3-sisi membutuhkan waktu lebih lama
medis daripada hanya menerapkan secara komersial
segel dada. Variasi keterampilan medis, materi yang tersedia,
dan teknik dapat memperkenalkan hasil klinis yang tidak konsisten
ketika opsi ini digunakan dalam kondisi medan perang.
Temuan Penelitian Terbaru
Sebuah penelitian terbaru di USAISR menemukan bahwa perawatan terbuka
pneumotoraks dalam model binatang dengan segel dada
tidak menyebabkan pengembangan tension pneumothorax
ketika segel dada dimasukkan katup 1 arah yang memungkinkan
udara untuk pergi tetapi tidak memasuki ruang pleura dari
binatang. Seal dada oklusif tanpa katup menghasilkan
pengembangan tension pneumothorax. 2 Dalam model ini,
penambahan 200 ml udara disuntikkan ke pleura
rongga setiap 5 menit sampai pneumotoraks tensi baik
dikembangkan atau volume udara disuntikkan setara 100% dari
total kapasitas paru-paru hewan (TLC).
Penerapan model ini (penambahan 200ml dari
udara ke ruang pleura setiap 5 menit) ke paru
patofisiologi yang mungkin terjadi pada korban jiwa sebagai
hasil dari kebocoran udara dari cedera paru-paru yang mendasari dada
Cacat dinding adalah titik terbuka untuk diskusi.
Sebuah penelitian yang dilakukan di Pusat Medis Angkatan Darat Madigan ke
mengevaluasi kecukupan dekompresi jarum dalam mengobati
tension pneumothorax menggunakan tension pneumothorax
model di mana insufflation CO2 dari ruang pleura adalah
dilakukan dengan penambahan 5mmHg dengan laju alir 5L / menit,
dengan 2 menit stabilisasi antara tekanan meningkat.23
Dalam memeriksa Gambar 3 di segel dada USAISR baru-baru ini
belajar, Spo2 dan Svo2 nilai masih turun ketika Segel dada diaplikasikan 5 menit setelah
pneumotoraks terbuka
telah diciptakan dalam binatang.2 Ini tidak pasti
apakah mereka akan terus menurun atau
pada tingkat apa mereka akan stabil memiliki keterbukaan
pneumothorax dibiarkan tanpa perawatan. Dalam kata-kata
penulis pertama: “. . . saat kami membuka peti
luka ke luar, pola pernapasan hewan
berubah drastis, bernapas menjadi lebih berat,
hewan itu tampak tidak nyaman dan memiliki
lebih banyak kesulitan dengan setiap napas yang diambil. Apa
akan terjadi jika kita membiarkan lubang dada terbuka
untuk waktu yang lama, saya tidak bisa mengatakannya ”(B.S. Kheirabadi, pribadi
komunikasi, 2013).
Bahkan jika pneumotoraks terbuka bukan cedera yang mematikan, itu
temuan dari studi Kheirabadi menyediakan pendahuluan
bukti bahwa hipoksia yang dihasilkan dari yang tidak diobati
pneumotoraks terbuka dapat berkontribusi pada sekunder
cedera otak pada korban TBI. Jika seseorang akan menggunakan
segel dada, tidak ada risiko tambahan dalam menggunakan ventilasi
satu dan ada manfaat potensial. Tidak peduli tipe apa
segel dada digunakan, korban harus dimonitor
erat untuk tanda dan gejala ketegangan berikutnya
pneumotoraks.
Sebaliknya, sekarang ada bukti model binatang yang digunakan
dari segel dada unvented di hadapan yang sedang berlangsung
kebocoran udara intratoraks dari penyebab paru-paru yang terluka
akumulasi udara di ruang pleura dan kemungkinan
pengembangan tension pneumothorax. Angkatan Laut
Pusat Pembelajaran Medis Operasional yang Dipelajari TCCC
Laporan Evaluasi Peralatan dari November 2011
mencatat bahwa mayoritas segel dada digunakan di teater
dilepaskan.24
Segel Dada
Segel peti Asherman telah direkomendasikan sebagai a
pendekatan yang lebih cepat dan lebih dapat diandalkan untuk mengelola terbuka
pneumotoraks dari dressing 3-sisi, 22,25 dengan
Dressing 3 sisi direkomendasikan sebagai cadangan jika Asherman
segel tidak tersedia.22 Segel dada Asherman
kemudian dicatat memiliki masalah dengan kepatuhan terhadap
chest.3 Saat ini peti dada dengan nilai terendah di
Survei NMLLC pada segel dada.24 Dalam perbandingan dua
segel dada yang dilepaskan, Bolin dan segel Asherman
ditemukan setara dalam mencegah perkembangan
dari tension pneumothorax. Segel dada Bolin
ditemukan memiliki kepatuhan yang lebih baik ke dinding dada
kondisi kotor darah.26
Hyfin dan Bolin adalah 2 berventilasi tertinggi
segel dada di Pusat Pembelajaran Medis Angkatan Laut
Survei Peralatan TCCC.27 Bolin adalah vent
segel dada yang digunakan dalam studi ISR terbaru pada pneumotoraks terbuka.
2 Dalam sebuah penelitian yang dirancang untuk menilai secara kuantitatif
kepatuhan segel dada yang tersedia secara komersial (Bolin, Halo, Sherman, H & H, Hyfin,
Russell, SAM-valved, Sentinel)
dalam model simulasi luka dada, relawan
disemprot dengan campuran pasir konstruksi dan kaleng
susu menguap / kental, mensimulasikan darah dan
pasir / debu yang biasanya ditemukan dalam luka pertempuran. Mereka kemudian
memiliki segel dada yang diterapkan pada luka dan kepatuhan yang disimulasikan
kuantifikasi dilakukan. Para penulis menyimpulkan
itu. . . segel dada SAM-valved dan Bolin paling banyak
efektif dalam mempertahankan kepatuhan yang optimal di seluruh simulasi
Pertempuran korban pertempuran. ”28
Dalam model babi pneumotoraks terbuka, para peneliti
menciptakan cedera dan kemudian menerapkan HyFin, a
SAM, atau Sentinel yang dilepaskan segel peti ke luka untuk dilihat
apakah perangkat ini akan mencegah pengembangan
sebuah tension pneumothorax ketika udara disuntikkan ke dalam
ruang pleura. Para penulis menyimpulkan bahwa "HyFin,
SAM, dan Sentinel yang dilepaskan segel dada sama-sama efektif
dalam mengevakuasi darah dan udara dalam pneumotoraks komunikatif
model. Ketiganya mencegah ketegangan pneumotoraks
formasi setelah menembus trauma toraks. ”29
Kesimpulan
Sekarang ada data dari model binatang pneumotoraks terbuka
dan kebocoran udara intrathoracic yang sedang berlangsung dirawat
dengan segel dada baik yang diblokir maupun yang tidak berlubang yang
mendokumentasikannya
bahwa seal dada yang dilepaskan mencegah gigi berikutnya
pengembangan tension pneumothorax dan itu a
seal dada nonvented tidak. 2 Dalam pengamatan primum
non nocere (pertama, tidak ada salahnya), yang terbaik adalah berbuat salah di
sisi keamanan dalam mengobati pneumotoraks terbuka, dan
Data hewan yang dicatat di sini menunjukkan bahwa segel dada yang berventilasi
dapat memberikan keuntungan keamanan lebih dari segel dada yang tidak berventilasi
dalam mengobati pneumotoraks terbuka di hadapan yang sedang berlangsung
kebocoran udara dari paru-paru yang terluka.
Pernyataan ini terutama berlaku di medan perang, di mana
seorang medis multitasking tunggal dalam situasi korban massal
dapat terganggu oleh korban lain dan gagal untuk diperhatikan
sebuah tension pneumothorax yang sedang berkembang pada seorang korban yang
telah memiliki pneumotoraks terbuka yang diterapi dengan
dressing oklusif yang tidak tergantikan.
Perubahan yang Diusulkan ke Pedoman TCCC
Kata-kata saat ini
Perawatan Lapangan Taktis
3. Bernapas
b. Semua luka dada terbuka dan / atau mengisap harus
diperlakukan dengan segera menerapkan bahan oklusif
untuk menutupi cacat dan mengamankannya di tempat. Pantau
korban jiwa
untuk pengembangan potensi selanjutnya
tension pneumothorax., Perawatan Evakuasi Taktis
2. Bernapas
d. Semua luka dada terbuka dan / atau mengisap harus
diperlakukan dengan segera menerapkan bahan oklusif
untuk menutupi cacat dan mengamankannya di tempat. Pantau
korban jiwa untuk pengembangan potensi selanjutnya
ketegangan pneumotoraks.
Usulan kata-kata
Perawatan Lapangan Taktis (Teks baru berwarna merah)
3. Bernapas
b. Semua luka dada terbuka dan / atau mengisap harus
diobati dengan segera menerapkan segel dada yang dilepaskan ke
menutupi cacat. Jika segel dada yang dibocorkan tidak tersedia,
gunakan segel dada yang tidak berventilasi. Pantau korban untuk
perkembangan potensial dari pneumothorax ketegangan berikutnya.
Jika korban mengalami peningkatan hipoksia,
gangguan pernapasan, atau hipotensi dan tension pneumothorax
dicurigai, obati dengan bersendawa atau melepas
berpakaian atau dengan dekompresi jarum.
Perawatan Evakuasi Taktis
2. Bernapas
d. Semua luka dada terbuka dan / atau mengisap harus
diobati dengan segera menerapkan segel dada yang dilepaskan ke
menutupi cacat. Jika segel dada yang dibocorkan tidak tersedia,
gunakan segel dada yang tidak berventilasi. Pantau korban untuk
perkembangan potensial dari tension pneumothorax berikutnya.
Jika korban mengalami peningkatan hipoksia,
gangguan pernapasan, atau hipotensi dan tension pneumothorax
dicurigai, obati dengan bersendawa atau melepas
berpakaian atau dengan dekompresi jarum.
Hasil dari CoTCCC Vote: Perubahan yang diusulkan ini
disetujui oleh mayoritas 2/3 atau lebih dari yang dibutuhkan
anggota voting dari CoTCCC.
Tingkat bukti: Level C (ACC / AHA - Tricoci 200930)
Pertimbangan untuk Penelitian Lebih Lanjut
1) Penelitian pada hewan diperlukan untuk menentukan insiden
mortalitas dari pneumotoraks terbuka yang tidak diobati
sebagai luka yang terisolasi.
2) Data dari DoD Trauma Registry harus dievaluasi
untuk menentukan apa yang bisa dipelajari dari registri
mengenai:
• Jumlah cedera pneumotoraks terbuka yang berkelanjutan
• Metode pengobatan, termasuk jenis komersial
segel dada digunakan
• Hasil pengobatan
• Ada atau tidaknya peristiwa-peristiwa di mana sebuah unvented
segel dada menyebabkan pneumotoraks terbuka untuk mengkonversi
ke tension pneumothorax. Ucapan terima kasih
Para penulis berterima kasih kepada Mrs Danielle Davis dan Ms. Geri
Trumbo dari Institut Penelitian Bedah Angkatan Darat AS
atas bantuan penelitian mereka yang sangat dihargai di
penulisan naskah ini.
Pengungkapan
Penulis tidak perlu mengungkapkan apa pun.
Penafian
Rekomendasi yang tercantum di sini adalah posisi saat ini
Komite DoD tentang Korban Tempur Taktis
Peduli. Ini dimaksudkan sebagai pedoman saja dan tidak
pengganti penilaian klinis.
Dokumen ini ditinjau oleh Direktur Gabungan
Sistem Trauma, Kantor Urusan Publik, dan Operasional
Kantor Keamanan di Institut Bedah Angkatan Darat AS
Penelitian dan disetujui untuk rilis publik tanpa batas