SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :MAHDALENA SARAGIH

NIP :196408051986042002

Jabatan :Guru Kelas

Pangkat/Gol. Ruang :Pembina IV/a

Alamat :Marihat, Nagori Saribujandi, Kecamatan Purba, Kabupaten Simalungun

Unit Kerja :SD. Negeri 097373 Saribujandi

Nomor HP :081361054811

Menyatakan dengan benar tanpa pengaruh atau paksaan dari pihak manapun, bahwa saya melaksanakan tugas
mengajar dan memiliki bukti fisik sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia Nomor 15 Tahun 2018 Tentang Pemenuhan Beban Kerja Guru, Kepala Sekolah, dan Pengawas
Sekolah.

Apabila pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dengan iklas tanpa keberatan menerima konsekuensi
dan sanksi dari Pemerintah Kabupaten Simalungun/Dinas Pendidikan Kabupaten Simalungun sekaligus
Mengembalikan segala kerugian Negara.

Demikian surat pernyataan ini, saya buat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

Saribujandi, 10 Oktober 2018

Mengetahui
Kepala Sekolah Yang Menyatakan,
SDN. 097373 Saribujandi
Materai
6000

ESTI PURBA MAHDALENA SARAGIH

NIP. 196206271983042001 NIP. 196408051986042002