Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN KASUS

KEJANG DEMAM SIMPLEKS

DISUSUN OLEH

dr. Muhendra Ragah Satria

STASE BANGSAL PERIODE 21 JULI – 20 NOVEMBER 2018

PENDAMPING

Dr. Indriantoro Haditomo

PROGRAM INTERNSHIP

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL

2018

1
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

KEJANG DEMAM SIMPLEKS

Diajukan untuk memenuhi syarat program internship

Di Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Tegal

Disusun oleh :

dr. Muhendra Ragah Satria

Tegal, 2018

dr. Indriantoro Haditomo

2
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. T
Umur : 5 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Orang Tua : Tn. W
Agama : Islam
Alamat : Kalinyamat Wetan, Kota Tegal
Asuransi : BPJS
No. CM : 927835
Tanggal Masuk RS : 07 September 2018
Jam Masuk RS : 18.30 WIB

II. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa kepada ibu pasien tanggal 8
September 2018 di bangsal Puspa Nidra
a. Keluhan Utama: Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kejang 2 jam sebelum masuk RS. kejang 1x selama + 15 menit.
Saat kejang, wajah pasien kaku, mata mendelik ke atas, setelah kejang
pasien sadar. Sebelumnya pasien demam tinggi sejak 1 hari SMRS di
sertai batuk dan pilek. Nafsu makan dan minum menurun. Mual (-),
muntah (-), batuk (+), pilek (+), BAK dan BAB tidak ada keluhan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat kejang sebelumnya disangkal
- Riwayat trauma kepala disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat sakit serupa disangkal
- Riwayat batuk lama disangkal
- Riwayat infeksi disangkal

3
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ayah pasien bekerja
sebagai karyaan. Biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI.
Kesan : Sosial ekonomi kurang
f. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan.
Pasien merupakan anak perempuan yang lahir dari ibu G1P0A0, hamil 38
minggu, lahir spontan di bidan, langsung menangis, berat badan lahir
3000 gram, panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir
ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby,
BBL 3000 gram
g. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat.
Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 minggu
pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia
kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga
lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x Ibu mengaku
tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan
dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep
dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan
sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik
i. Riwayat Makan dan Minum Anak :
ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan. Setelah usia 6
bulan juga mendapat diberikan makanan pendamping ASI berupa
pisang yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim. Mulai usia 1,5 tahun
sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota

4
keluarga yang lain. Anak saat ini mengonsumsi nasi, tahu, tempe, telur,
sayur, jarang mengkonsumsi daging. Frekuensi makan 3 kali sehari.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup
j. Riwayat Imunisasi :
BCG : 1x (1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas
DPT : 3x (2, 4, 6 bulan)
Polio : 3x (2, 4, 6 bulan)
Hepatitis B : 3x (2, 4, 6 bulan)
Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan umur.

III. PEMERIKSAAN FISIK


Anak perempuan, usia 5 tahun, berat badan 16 kg
Keadaan umum : Lemah, kesan gizi baik
Tanda vital :
 Tekanan darah : tidak dilakukan
 HR (Nadi) : 135x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
 RR (Laju Nafas) : 24 x/menit, reguler
 Suhu : 38,5 o C
Status Internus
 Kepala : mesocephale, ubun-ubun besar cekung (-)
 Rambut : hitam, terdistribusi merata
 Mata : mata cowong -/-, pupil isokor +/+, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-
 Hidung : sekret -/- , nafas cuping hidung -/-, mukosa
hiperemis -/-
 Telinga : discharge -/-
 Mulut : bibir kering (-), bibir sianosis (-)
 Leher : tidak ada pembesaran KGB
 Thoraks :
o Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

5
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea
midclavicula sinistra
 Perkusi : batas jantung sulit ditentukan
 Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
o Paru - paru
 Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, retraksi (-)
 Palpasi : tidak dilakukan
 Perkusi : sonor
 Auskultasi : suara napas vesikuler di seluruh lapang paru,
rhonki -/-, wheezing -/-
 Abdomen
 Inspeksi : datar
 Auskultasi : bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani di seluruh kuadran, nyeri ketok sudut
costovertebra -/-
 Palpasi : supel, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak
teraba,
 Genitalia : perempuan
 Ekstremitas :
Superior Inferior
Spastik -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
CRT <2’’ <2’’

 Pemeriksaan Neurologis
- Pemeriksaan Rangsang Meningeal
o Kaku kuduk : (-) tidak terdapat tahanan
o Brudzinsky I : (-) kedua tungkai tidak fleksi
o Brudzinsky II : (-) tungkai lain tidak fleksi
Kernig : (-) sudut > 135 0, tidak nyeri dan tidak terdapat hambatan

6
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (7 September 2018)
CBC

Hb 11,2

Leukosit H 23,0

Hematocrit 34,6

Trombosit 277

Eritrosit 4,2

RDW 14,3

MCV 81,6

MCH 26,4

MCHC 32,4

DIFF

Neutrofil L 46,2

Limfosit H 43,6

Monosit H 9,3

Eosinofil L1

Basofil 0,3

V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
1. Kejang 4. suhu (axila): 38,5 5. Laboratorium: Leukositosis
2. Demam
3. Batuk pilek

7
VI. DIAGNOSIS
Kejang Demam Simpleks

VII. PENATALAKSANAAN
Terapi dr Arifiah, Sp.A :
 IVFD RL 15 tpm
 Inj. Ceftriaxon 2x750 mg i.v.
 Paracetamol syr 4x1.5 cth
 Diazepam pulv. 3x2,5 mg

Abnormalitas Assessment IPDx IPTx IPMx

1. Kejang - Kejang Lab DR, IVFD RL 15 Klinis, tanda-


2. Demam Demam Elektrolit tpm tanda vital,
3. Batuk Simpleks Inj. Ceftriaxon darah lengkap
pilek - Bacterial 2x750 mg i.v.
4. Suhu: 38,5 Infection Paracetamol syr
C 4x1.5 cth
Diazepam pulv.
3x2,5 mg

VIII. EDUKASI
 Istirahat cukup
 Perbanyak minum air putih
 Makan makanan bergizi

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam