DISUSUN OLEH
PENDAMPING
PROGRAM INTERNSHIP
2018
1
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
Disusun oleh :
Tegal, 2018
2
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. T
Umur : 5 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama Orang Tua : Tn. W
Agama : Islam
Alamat : Kalinyamat Wetan, Kota Tegal
Asuransi : BPJS
No. CM : 927835
Tanggal Masuk RS : 07 September 2018
Jam Masuk RS : 18.30 WIB
II. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa kepada ibu pasien tanggal 8
September 2018 di bangsal Puspa Nidra
a. Keluhan Utama: Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Kejang 2 jam sebelum masuk RS. kejang 1x selama + 15 menit.
Saat kejang, wajah pasien kaku, mata mendelik ke atas, setelah kejang
pasien sadar. Sebelumnya pasien demam tinggi sejak 1 hari SMRS di
sertai batuk dan pilek. Nafsu makan dan minum menurun. Mual (-),
muntah (-), batuk (+), pilek (+), BAK dan BAB tidak ada keluhan.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat kejang sebelumnya disangkal
- Riwayat trauma kepala disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
- Riwayat sakit serupa disangkal
- Riwayat batuk lama disangkal
- Riwayat infeksi disangkal
3
e. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ayah pasien bekerja
sebagai karyaan. Biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI.
Kesan : Sosial ekonomi kurang
f. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan.
Pasien merupakan anak perempuan yang lahir dari ibu G1P0A0, hamil 38
minggu, lahir spontan di bidan, langsung menangis, berat badan lahir
3000 gram, panjang badan, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir
ibu tidak ingat, tidak ada kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby,
BBL 3000 gram
g. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat.
Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 minggu
pemeriksaan dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia
kandungan ke-8 bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga
lahir. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT 2x Ibu mengaku
tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan
dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep
dokter ataupun minum jamu disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
h. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan anak dalam keadaan
sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik
i. Riwayat Makan dan Minum Anak :
ASI diberikan sejak lahir sampai usia 6 bulan. Setelah usia 6
bulan juga mendapat diberikan makanan pendamping ASI berupa
pisang yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim. Mulai usia 1,5 tahun
sampai sekarang, anak diberikan makanan padat seperti anggota
4
keluarga yang lain. Anak saat ini mengonsumsi nasi, tahu, tempe, telur,
sayur, jarang mengkonsumsi daging. Frekuensi makan 3 kali sehari.
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan cukup
j. Riwayat Imunisasi :
BCG : 1x (1 bulan ), scar (+) di lengan kanan atas
DPT : 3x (2, 4, 6 bulan)
Polio : 3x (2, 4, 6 bulan)
Hepatitis B : 3x (2, 4, 6 bulan)
Kesan : Imunisasi dasar sesuai dengan umur.
5
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea
midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung sulit ditentukan
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
o Paru - paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan
ekspirasi, retraksi (-)
Palpasi : tidak dilakukan
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas vesikuler di seluruh lapang paru,
rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di seluruh kuadran, nyeri ketok sudut
costovertebra -/-
Palpasi : supel, turgor kembali cepat, hepar dan lien tidak
teraba,
Genitalia : perempuan
Ekstremitas :
Superior Inferior
Spastik -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Akral sianosis -/- -/-
Oedem -/- -/-
CRT <2’’ <2’’
Pemeriksaan Neurologis
- Pemeriksaan Rangsang Meningeal
o Kaku kuduk : (-) tidak terdapat tahanan
o Brudzinsky I : (-) kedua tungkai tidak fleksi
o Brudzinsky II : (-) tungkai lain tidak fleksi
Kernig : (-) sudut > 135 0, tidak nyeri dan tidak terdapat hambatan
6
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium (7 September 2018)
CBC
Hb 11,2
Leukosit H 23,0
Hematocrit 34,6
Trombosit 277
Eritrosit 4,2
RDW 14,3
MCV 81,6
MCH 26,4
MCHC 32,4
DIFF
Neutrofil L 46,2
Limfosit H 43,6
Monosit H 9,3
Eosinofil L1
Basofil 0,3
V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
1. Kejang 4. suhu (axila): 38,5 5. Laboratorium: Leukositosis
2. Demam
3. Batuk pilek
7
VI. DIAGNOSIS
Kejang Demam Simpleks
VII. PENATALAKSANAAN
Terapi dr Arifiah, Sp.A :
IVFD RL 15 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x750 mg i.v.
Paracetamol syr 4x1.5 cth
Diazepam pulv. 3x2,5 mg
VIII. EDUKASI
Istirahat cukup
Perbanyak minum air putih
Makan makanan bergizi
IX. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam
Ad Fungsionam : Bonam