PENGELOLAAN SNAKEBITE

Manajemen membutuhkan gigitan ular pendekatan komprehensif dan kolaboratif

dari pra rumah sakit hingga manajemen tingkat lanjut di Indonesia RSUD. Meski sudah banyak

pedoman yang diterbitkan, pelaksanaannya cukup

sulit terutama di daerah pedesaan. Penundaan pada pasien

transportasi, manajemen pertolongan pertama yang tidak benar, awal

kunjungan ke tabib tradisional, dan antivenom terbatas

pasokan adalah beberapa faktor yang memburuk

hasil klinis yang buruk.35-37 Di Indonesia,

pedoman yang tersedia tentang manajemen snakebite

diterbitkan oleh Sentra Informasi Keracunan

Badan POM Nasional

Pertolongan pertama

Manajemen pertolongan pertama yang tepat menjadi klinis

penting untuk dilakukan, karena mempengaruhi hasil

patients.39 Manajemen pertolongan pertama harus diberikan

sesegera mungkin oleh orang terdekat dengan

prosedur yang tepat, diikuti dengan transportasi

ke rumah sakit, mungkin bersama dengan ular. Satu

prosedur pertolongan pertama yang paling baik dipelajari adalah

tekanan perban dengan imobilisasi (PBI)

direkomendasikan oleh otoritas Australia. Elastis

perban luas (15 cm) diterapkan pada gigitan

situs dan menutupi seluruh anggota badan dengan yang sama

tekanan untuk keseleo ankle.34 Dasar pemikiran dari

teknik ini menghalangi aliran limfatik tanpa

mengorbankan aliran darah arteri atau vena,

oleh karena itu dapat membatasi racun yang menyebar.40

Banyak manajemen pertolongan pertama tradisional

seharusnya tidak dilakukan lagi karena berpotensi

berbahaya. Membuat sayatan, dan menggosok pada

situs luka gigitan dapat meningkatkan racun

penyerapan. Sengatan listrik, menerapkan berbahaya

obat herbal, mengikat tourniquet ketat dan mengisap

racun keluar dengan mulut tidak dianjurkan.9,41

Manajemen di Rumah Sakit

Manajemen awal di rumah sakit berikut

survei primer direkomendasikan oleh Advanced

Trauma Life. Dukungan bimbingan melibatkan

mengamankan saluran napas, pernapasan, dan sirkulasi. Setiap

pasien perlu diamati untuk hemodinamik

perubahan dan tanda-tanda envenomation. Pasien

perlu diyakinkan untuk mengurangi kecemasan mereka,

karena data menunjukkan sebagian besar gigitan ular disebabkan

oleh spesies nonvenomous dan sekitar setengahnya

gigitan ular berbisa terjadi tanpa racun

dilepaskan.33 Parasetamol dan opioid bisa

diberikan sebagai pereda rasa sakit, sementara NSAID adalah

umumnya tidak dianjurkan karena pendarahan

risiko. Dalam memuntahkan pasien, posisi pemulihan

dengan kepala menoleh ke satu sisi harus dilakukan untuk

mencegah aspirasi dan pasien dapat diberikan

chlorphromazine 25-50 mg.9

Tetanus rutin

profilaksis juga dianjurkan untuk diberikan

untuk korban gigitan ular.

Sentra Informasi Keracunan Nasional Badan

POM merekomendasikan administrasi rutin

antibiotic prophylaxis.38 Sebuah penelitian di Taiwan

menemukan bahwa bakteri gram negatif, seperti

Morganella morganii, Aeromonas hydrophila

dan Enterococcus adalah patogen umum

bertanggung jawab atas infeksi berikut luka

gigitan ular. Mereka merekomendasikan penggunaan

piperacillin / tazobactam, quinolone, kedua atau

sefalosporin generasi ketiga untuk empiris

therapy.42 Sementara, Garg et al43 menemukan bahwa Gram

bakteri positif, seperti Staphylococcus aureus

adalah patogen yang paling umum, diikuti

oleh bakteri Gram negatif Escherichia coli.

Ciprofloxacin direkomendasikan sebagai empiris

terapi karena gram positif dan negatif

cakupan.

Antivenom

Antivenom adalah satu-satunya terapi yang pasti

di envenomation ular tetapi ada beberapa keterbatasan dalam penggunaannya seperti

hipersensitivitas

reaksi dan tidak tersedia.9

Menurut

untuk pedoman SEARO, indikasi untuk antivenom

adalah kelainan hemostatik, tanda-tanda neurotoksik,

kelainan kardiovaskular, ginjal akut

cedera, hemoglobinuria, mioglobinuria, lokal

membengkak lebih dari setengah anggota tubuh yang tergigit

48 jam gigitan, perpanjangan cepat pembengkakan,

dan kelenjar getah bening yang membesar

Antivenom harus diberikan segera

setiap kali secara klinis diindikasikan, bagaimanapun ini

Praktek tidak selalu terlihat dilakukan karena

ketersediaan terbatas antivenom dan

kesulitan untuk mengidentifikasi ular.44 Tertunda

administrasi anti-racun dilaporkan masih

berhasil memperlakukan envenomings, oleh karena itu

antivenom harus diberikan selama yang ditunjukkan

Di Indonesia, satu-satunya antivenom ular

tersedia adalah Biosave®, diproduksi oleh Biofarma,

yang terbuat dari serum Equine. Biosave®

adalah antivenom polivalen dan diindikasikan

untuk neurotoxin yang diproduksi oleh Naja sputatrix,

Bungarus fasciatus, dan hematoxin diproduksi

oleh Agkistrodon rhodostoma. Untuk dosis pertama,

2 vial @ 5 ml diencerkan dengan saline normal

mencapai konsentrasi 2%, kemudian diinfus

tingkat penurunan 40-80 per menit. Dosis lain

bisa diberikan 6 jam kemudian. Jika envenoming

gejala masih bertahan, antivenom bisa diberikan

setiap 24 jam dengan dosis maksimal 80-100

ml. Antivenom murni dapat diberikan dengan sangat

perlahan mendorong intravena. Tes alergi harus

dilakukan sebelum administrasi dan pemantauan harus

dilakukan selama dan pasca administrasi. Ini

polivalen tidak efektif untuk menetralisir racun

diproduksi oleh ular dari Indonesia Timur seperti

Acanthopis antarticus, Xyuranus scuttelatus,

Pseudechis papuanus, juga Enhydrina cystsa,

karena tidak ada kemampuan netralisasi silang

Pada pasien VICC, antivenom adalah andalan

pengobatan. Antivenom akan berikatan dengan racun, buat

tidak aktif, dan mempromosikan penghapusan. Namun,

ada beberapa kasus dimana antivenom gagal

untuk memberikan perbaikan pada VICC dan berulang

koagulopati. Para ahli percaya kegagalan

antivenom untuk pengobatan VICC disebabkan oleh

efek toksin cepat, seperti halnya koagulasi

jalur diaktifkan itu ireversibel. Namun,

antivenom masih berguna dalam kasus ini karena itu mengikat toksin procoagulation dan memberi

waktu untuk

faktor koagulasi untuk pulih. Karena itu, dalam istilah

dari VICC, antivenom harus diberikan

awal.29,47,48

Dalam kasus perdarahan hebat, pasien mungkin

perlu penggantian faktor koagulasi, seperti

sebagai fresh frozen plasma, cryoprecipitate, atau

transfusi darah utuh. Sebuah penelitian yang dilakukan di

Australia melaporkan bahwa administrasi FFP

setelah antivenom diberikan akan membantu mengisi kembali

faktor koagulasi.47,48 Penggunaan heparin untuk

VICC tidak didukung oleh bukti yang cukup

dan kontroversial karena hasil yang beragam. Karena itu,

penggunaan heparin tidak direkomendasikan oleh

WHO.12

Dalam manajemen neurotoksisitas, lebih awal

administrasi antivenom sangat penting karena

antivenom tidak dapat menetralkan setelah racun

bind.26 Intubasi dini mungkin diperlukan untuk mengamankan

saluran napas pada pasien dengan keterlibatan bulbar.49

Percobaan cholinesterase mungkin berguna dan seharusnya

diberikan kapan pun gejala neurotoksik terjadi

jelas. Sejak edrophonium tidak tersedia

di Indonesia, neostigmine yang bertindak lebih lama bisa

diberikan intramuskular 0,02 mg / kg untuk dewasa.

Atropin dapat diberikan sebagai premedikasi

meminimalkan efek samping dari neostigmine

administrasi

Seperti diberitakan, angka kematian gigitan ular

menginduksi gagal ginjal akut adalah 15% hingga 20% .51,52

Oleh karena itu, evaluasi gagal ginjal akut

tanda-tanda seperti oliguria, hematuria, proteinuria

itu penting. Jadi pasien bisa diobati

sebelumnya dan dirujuk ke pusat dengan dialisis

fasilitas. Antivenom harus diberikan sejak dini dan

Penggantian ginjal harus dimulai secepatnya

ditunjukkan. Dialisis peritoneal dilaporkan terjadi

kemampuan untuk mengurangi mortalitas ginjal akut

kegagalan setelah gigitan ular.53,54 Asidosis dan

hiperkalemia, harus diperlakukan dengan tepat.

Tantangan furosemide dapat diberikan untuk meningkatkan

output urin. Sodium bikarbonat dan manitol

dapat digunakan untuk mencegah kerusakan ginjal yang disebabkan

oleh myoglobinuria, namun penggunaannya seharusnya

dihindari pada pasien dengan ginjal akut

kegagalan karena hiperosmolaritas dan hipervolemik

efek.12,53

Deteksi dini sindrom kompartemen adalah

penting. Diagnosis bisa dilakukan dengan menggabungkan

pengukuran tekanan intracompartmental dan

gejala berdasarkan seperti sakit parah dan nyeri

dengan peregangan pasif. Antivenom seharusnya

diberikan, karena dapat mengurangi tekanan jaringan

dan myonecrosis. Fasotomi bukan yang pertama

perawatan garis, dan hanya diindikasikan jika ada

tidak ada perbaikan setelah pemberian antivenom.

Namun, fasciotomy profilaksis umumnya

tidak direkomendasikan

PENCEGAHAN

Pencegahan gigitan ular menjadi

strategi penting untuk mengurangi jumlah fatal

atau kasus yang rumit. Pencegahan dapat dilakukan oleh

memberikan edukasi kepada populasi berisiko tinggi tentang

spesies ular berbisa lokal, kebiasaan ular,

dan beberapa strategi untuk menghindari gigitan ular. Beberapa

strategi penghindaran adalah menghindari potensi ular

habitat seperti rumput tinggi, semak-semak, rawa, dan

lubang di tanah; memakai celana panjang longgar,

dan sepatu bot khusus untuk pekerja pertanian;

menggunakan senter saat berjalan di malam hari.

Namun, di Indonesia semua informasi di atas

mungkin tidak terdistribusi dengan baik.12,56

KESIMPULAN

Snakebite adalah publik yang berpotensi penting

masalah kesehatan di Indonesia, tetapi kurang rinci

informasi tentang beban penyakit. Karena itu kesehatan

penyedia perawatan dibenarkan untuk memiliki pengetahuan

identifikasi ular, perawatan pertolongan pertama yang tepat, dan

manajemen kasus dalam pengaturan rujukan; juga untuk

melibatkan populasi berisiko tinggi dalam pencegahan

program.

KONFLIK KEPENTINGAN

Para penulis menegaskan tidak ada konflik kepentingan

kertas ini.

UCAPAN TERIMA KASIH

Kami ingin berterima kasih kepada Dr David Williams

untuk memberi kami foto-foto ular

untuk naskah ini.