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Penetración real de la irrigación en el interior de sistemas de conductos

cerrados.

Article  in  Revista española de endodoncia / AEDE · June 2011

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Roberto Estevez Nestor Cohenca

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Revisión bibliográfica ENDODONCIA • Volumen 29 • Número 2 • Abril-Junio 2011

Penetración real de la irrigación en el interior de

sistemas de conductos cerrados
C. de Gregorio González1, N. Navarrete Marabini2, R. Estévez Luaña1,
J. Aranguren Cangas1, F. de la Torre de la Fuente1, B. Tejedor Bautista1,
N. Cohenca3, R. Cisneros Cabello4
Profesor/a del Máster de Endodoncia de la Universidad Europea de Madrid. 2Alumna del Máster
1

de Endodoncia de la Universidad Europea de Madrid. 3 Department of Endodontics, Dental School,

University of Washington. Seattle, WA, USA. 4Director del Máster de Endodoncia de la Universidad
Europea de Madrid.

Correspondencia: Universidad Europea de Madrid. Máster oficial de Endodoncia, Paseo de Extremadura nº 7. 28011 Madrid.
e-mail: cesargre@gmail.com

RESUMEN
El objetivo de esta revisión bibliográfica sobre los principales artículos publicados en revistas de impacto dentro del campo de la endodoncia
es analizar, a las vista de los resultados que encontramos en la literatura la penetración real de nuestros irrigantes dentro de sistemas de
conductos. Muchos son los estudios in vitro que obtienen buenos resultados para la irrigación por presión positiva (jeringa) mientras que
otros muchos demuestran una efectividad muy limitada. El motivo radica en simular las condiciones perirradiculares adecuadamente. La
dinámica de fluidos se ve alterada por completo si los tejidos periodontales no se simulan adecuadamente obteniendo en dichas investigaciones
resultados más que cuestionables.
Describiremos los métodos empleados para analizar la penetración de los irrigantes, del mismo modo que compararemos los resultados de los
distintos sistemas de irrigación y activación tanto en estudios in vivo como in vitro.
Al encontrarnos en sistemas de conductos cerrados la dinámica de fluidos resulta especialmente particular ya que al contrario de lo que
podamos pensar, el recambio de los irrigantes en la porción apical del conducto es muy limitada así como su acción de limpieza y desinfección.
Estos sistemas cerrados posibilitan atrapamientos de aire, que se ven favorecidos por la formación de vapores de amonio y dióxido de carbono
producidos por la descomposición de materia orgánica llevada a cabo por el Hipoclorito de Sodio.

PALABRAS CLAVE
Irrigación; Activación; Sónica; Ultrasónica; Penetración; Vapor lock.

ABSTRACT
The purpose of this review of the main articles published in journals of impact within the field of endodontics is analyzed, the results taht we can find in
literature about the real penetration of irrigants in closed canal systems. Many in vitro studies that performed well for positive pressure irirgation (syringe)
while many others show a very limited effectiveness. The reason is adequately simulate of periradicular tissues. The fluid dynamics is altered completely if
the periodontal tissues are not adequately simulate make results obtained in these investigations more questionable.
We will compare the results of different methods of activation and deliveration systems of our irrigants, just as we will observe the methods used to analyze
the penetration of irrigants both in vivo and in vitro.
We are working in closed canal Systems, so fluid dynamics is particularly special because unlike what we might think the replacement of the irrigants in the
apical portion of the canal is very limited as is their share of Cleaning and disinfection. These closed systems allow air traps, which are favored by the
formation of vapors of ammonia and carbon dioxide produced by decomposition of organic matter carried out by the sodium hypochlorite.

KEY WORDS
Irrigation; Activation; Sonic; Ultrasonic; Penetration; Vapor lock.

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C. de Gregorio González y cols.
INTRODUCCIÓN
A lo largo de la historia de la endodoncia podemos
encontrar en la literatura multitud de estudios que estu-
dian la efectividad de nuestros irrigantes analizando prin-
cipalmente su capacidad antimicrobiana(1-3), poder de diso-
lución de materia orgánica/inorgánica(4-6) y poder de arras-
tre(7). Menor es el número de estudios que analizan la pene-
tración de la irrigación dentro de los sistemas de conduc-
tos radiculares, siendo éste un factor determinante. En un
artículo publicado por Peters y cols.(8) que estudia la efec-
tividad de la instrumentación y la acción que ésta ejerce
sobre las paredes de los conductos mediante análisis volu-
métrico (Micro-CT), se obtienen resultados que nos obli-
gan a encontrar la manera de preparar las áreas donde la
instrumentación mecánica carece de efecto alguno. Por lo
que debemos considerar que la preparación de los siste-
mas de conductos será ejercida por la instrumentación mecá-
nica así como por la acción química de los irrigantes, alcan-
zando esta última extensiones ovales, istmos y distintas
complejidades anatómicas donde las limas poseen una
acción muy limitada.
Podemos considerar, no obstante, que al igual que la
irrigación es indispensable para alcanzar los objetivos del
tratamiento de conductos (conformación, desinfección y
obturación tridimensional), también es necesario obtener
una adecuada conicidad y preparación apical en nuestros
tratamientos para que los irrigantes penetren lo máximo
posible para poder así ejercer su acción solvente, desin-
fectar y arrastrar detritus. Todas estas acciones vendrán
condicionadas por su penetración, dejando residuos y reser-
vorios bacterianos en aquellas zonas donde no logran acce-
der.
Podemos considerar dos artículos clásicos como refe-
rentes en cuanto a la acción y distribución que adquieren
nuestros irrigantes. Senia et al. en 1971 (9) demostraron,
mediante cortes histológicos, que la disolución de materia
orgánica producida por el Hipoclorito de Sodio (NaOCL)
en los últimos 3 mm de los dos conductos mesiales de mola-
res mandibulares es muy limitada, así como su poder de
limpieza en el istmo. Comprobaron que el diámetro apical
del conducto es determinante en la limpieza obtenida por
el irrigante, siendo ésta mayor en diámetros amplios. El
tiempo de acción y la renovación del irrigante tampoco se
mostraron determinantes en los resultados, algo en clara
86
contraposición a algunos estudios recientes(10) como el de
Stojicic y cols. (11) que demuestran que la renovación del
NaOCl es absolutamente determinante en su efecto de diso-
lución sobre la materia orgánica, por tanto, podemos obte-
ner como conclusión del estudio de Senia, que el irrigante
no alcanzó esos últimos milímetros.
Por su parte, Salzgeber et al. en 1977, realizaron un estu-
dio in vivo, donde vuelven a confirmar que la penetración
de los irrigantes es muy limitada (12). En este caso utiliza
una sustancia radiopaca (Hypaque 50%) que posee una ten-
sión superficial y gravedad específica comparable al NaOCl
en sus concentraciones de uso clínico. En su estudio anali-
za la penetración que el contraste va adquiriendo en las
diferentes fases de la instrumentación, observando que la
pulpa va a generar un bloqueo hasta que ésta es comple-
tamente desbridada, teniendo de nuevo una gran influen-
cia el diámetro de la preparación. Ram et al. casi simultá-
neamente a Salzgeber, demostraron que la penetración de
la irrigación únicamente alcanzaba 1 mm más allá de la
punta de la aguja(13).
Aunque estos últimos estudios citados dada su fecha
de publicación pueden estar obsoletos en determinadas
aspectos de su metodología como por ejemplo el diámetro
de la aguja que emplean para liberar el irrigante o la coni-
cidad de las preparaciones, tienen una característica común,
los irrigantes ejercen su acción en un sistema cerrado en
el que se simula la presencia de los tejidos periapicales.
¿Por qué encontramos en la literatura estudios tanto clá-
sicos como actuales obteniendo resultados radicalmente
opuestos en lo que a efectividad de la irrigación se refie-
re? Muchos son los que demuestran una limpieza adecua-
da en el tercio apical(14-16) pero encontramos también otros
que obtienen pobres resultados a ese nivel(9, 13, 17-20). El moti-
vo de ésto es, simular o no una situación clínica real. Debe-
mos considerar el medio en el que trabajamos. Nos encon-
tramos introduciendo una solución dentro de conductos
de dientes que están situados dentro de su alveolo con un
tejido periodontal que los rodea. De este modo el compor-
tamiento de los fluidos en el interior de estos conductos
va a ser radicalmente diferente si el diente se encuentra
fuera de su alveolo y no hay ninguna sustancia que selle
ese sistema de conductos. Nos enfrentamos a sistemas que
podríamos denominar cerrados y en ocasiones los estu-
dios in vitro no los reproducen adecuadamente. Por lo que
si leemos detenidamente aquellos artículos que obtienen
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excelentes resultados de limpieza en el tercio apical vamos
a encontrar en su metodología que no simulan la presen-
cia de los tejidos de soporte o que ésta es deficiente. Todos
los estudios que realizan sus análisis sin sellar el ápice van
a obtener unos resultados muy cuestionables ya que la diná-
mica de fluidos varía completamente de un conducto con
el foramen abierto al exterior o cerrado(21).
MÉTODOS DE ANÁLISIS DE PENETRACIÓN DE LOS
IRRIGANTES
Varias técnicas han sido empleadas a lo largo de este tiem-
po con el fin de investigar el comportamiento a nivel apical
de la irrigación, como el análisis termal de la imagen pro-
puesto por Hsieh(22), técnica anteriormente empleada para
visualizar la distribución de la temperatura en tejidos ora-
les(23). Se analiza la energía emitida por una solución calen-
tada a 50º C dentro de conductos radiculares de dientes que
previamente se han enfriado a 10º C. De este modo y con-
virtiendo los datos obtenidos, se conoce con relativa exacti-
tud el nivel al que dicha solución ejerce su acción. Atendiendo
a los resultados obtenidos por la jeringa 27 G se observa que
es necesaria una preparación apical de al menos un diáme-
tro 30 y situar la jeringa a tan sólo 3 mm del ápice para obser-
var cambios en la temperatura de la muestra en esos últi-
mos milímetros. Al contrario de lo que podamos pensar en
diámetros muy amplios, (superiores a 80) equivalentes a lo
que podríamos encontrarnos en el tratamiento de un diente
con ápice inmaduro, la efectividad de la irrigación vuelve a
disminuir notablemente fruto de las turbulencias genera-
das en el interior del conducto que impiden que ésta alcan-
ce la longitud total de la preparación.
Los últimos artículos publicados en este campo anali-
zan la mecánica de fluidos con métodos computacionales
como el artículo publicado por Boutsioukis et al. en el que
se recrea la anatomía de un conducto estandarizado y se
le confiere hermeticidad(24). Realizando también la recons-
trucción tridimensional de una aguja de irrigación este sis-
tema permite simular las condiciones de un conducto de
diámetro 45 y conicidad .06 y la irrigación que se ejerce en
él, observándose la presencia de un plano de estancamien-
to (“stagnation zone”) que el irrigante no es capaz de supe-
rar con ninguna tasa de flujo. Hemos de recordar que estos
resultados se obtienen en una situación clínica favorable,
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un conducto recto con una adecuada conicidad y un diá-
metro apical amplio por lo que cabe esperar que en una
situación clínica real los resultados serían aún peores.
Los estudios computacionales de la mecánica de flui-
dos deben tenerse en cuenta ya que aunque su aplicación
en el campo de la endodoncia es reciente, su uso en otros
campos de la medicina ha sido de gran utilidad para cono-
cer el origen de problemas cardiovasculares o del sistema
respiratorio. Este método ha sido validado recientemente
por Gao et al.(25) que encuentran el modelo de turbulencia
adecuado para este tipo de estudios. Obteniendo los mis-
mos resultados en un conducto artificial en un bloque de
resina y ese mismo conducto simulado mediante mecáni-
ca computacional de fluidos.
De nuevo Boutsioukis(26), que debemos recordar fue el
primero en emplear esta técnica en endodoncia, ha reali-
zado recientemente un estudio en colaboración con Van
der Sluis en el que obtienen resultados muy similares a otro
artículo de Gao et al.(27) en los que ambos grupos analizan
los flujos y patrones de turbulencia de diferentes agujas
de liberación, observando que aunque las agujas con sali-
da frontal proporcionan una mayor intensidad en el flujo
y en consecuencia una mayor limpieza, generan una pre-
sión elevada que puede provocar la extrusión accidental a
los tejidos perirradiculares provocando graves consecuen-
cias dado su poder de destrucción tisular.
Considerando que debemos emplear agujas con un diá-
metro equivalente a 27 G o de menor tamaño, y situar éstas
a un nivel tan próximo a la constricción, para poder realizar
una adecuada limpieza y renovación a nivel apical debemos
tener en cuenta un factor importante, la seguridad. La pre-
sencia de los tejidos periodontales implican una resistencia
ante cualquier fluido que se encuentre en el interior de los
conductos impidiendo su extrusión pero superada una deter-
minada presión, que es variable, se produce la extrusión acci-
dental a los tejidos perirradiculares(28), con lamentables con-
secuencias. Por ello surgen sistemas que mejoran la acción
de los irrigantes sin ejercer una mayor presión positiva.
SISTEMAS DE ACTIVACIÓN. OBJETIVO:
AUMENTAR LA EFICACIA DE LOS IRRIGANTES
Con el fin de mejorar la acción de la irrigación han sur-
gido varios sistemas, los más utilizados son la activación
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C. de Gregorio González y cols.
sónica y la ultrasónica. En el caso de la activación ultrasó-
nica la solución irrigante se activa por las ondas acústicas
y desencadena efectos hidrodinámicos. Las ondas del ultra-
sonidos agitan la solución contra la superficie del diente,
favoreciendo la limpieza mecánica de las paredes y la desin-
tegración bacteriana. La mayor intensidad de oscilación
se produce en el extremo apical, siendo las vibraciones mecá-
nicas entre 25 y 40 Khz. Mientras que la activación median-
te sistemas sónicos producen vibraciones mecánicas osci-
latorias, con una frecuencia de oscilación entre 1 y 6 Khz.
Estos dispositivos producen una corriente suave concen-
trada alrededor de la punta del instrumento, mientras que
los ultrasónicos originan una corriente principal a lo largo
de la lima y otras secundarias en forma de burbuja.
Ambos sistemas han demostrado su eficacia (29-31) pero
considerablemente en mayor medida lo ha hecho la acti-
vación ultrasónica dada su elevada intensidad. Su acción
la transmite unas limas de acero o NiTi que en un princi-
pio se crearon para instrumentar los conductos, pero que
dadas las complicaciones que se obtenían mediante su uso
(escalones, falsas vías, etc.) se han dejado en desuso con el
fin de dejar esta parcela a limas específicas de activación
con puntas inactivas y paredes paralelas así como diseños
que mejoren aún más su efecto en fluidos. Por el lado de
los sistemas sónicos nos encontramos con el más utilizado
actualmente, el Endoactivator ® (Advanced Endodontics,
Santa Barbara, CA), que posee diferentes aditamentos de
material plástico así como 3 intensidades diferentes (2.000-
6.000-10.000 ciclos por minuto). Su principal desventaja es
que dada la amplitud de su oscilación dichos aditamentos
contactan continuamente con las paredes del conducto per-
diendo parte de su efectividad. De reciente aparición es la
jeringa Vibringe® (Vibringe B. V, Amsterdam, Holland) que
combina el efecto de la activación sónica y la renovación
del irrigante.
Otros sistemas propuestos recientemente con el fin de
producir una activación es la F-File ® (Plastic Endo, Lin-
colnshire, IL) que no se basa en vibraciones sónicas o ultra-
sónicas sino en una activación mediante rotación a 600-
900 RPM de un aditamento de plástico de superficie dia-
mantada a modo de lima de finalización. Esta técnica no
ha demostrado una mayor eficacia que los sistemas tradi-
cionales o los anteriormente citados(32,60). Como represen-
tante de los sistemas hidrodinámicos nos encontramos en
el mercado el sistema RinsEndo (Dürr Dental AG, Bietig-
heim-Bissingen, Germany) que genera una liberación/aspi-
88
ración del irrigante mediante un sistema conectado al equi-
po dental produciendo una tasa de flujo de 0.1 mL/s y pul-
sos con una frecuencia de 1.6 Hz. Este último sistema y debi-
do a la gran presión positiva ejercida al introducir el irri-
gante conlleva un elevado riesgo de extrusión(33). Y es este
factor, la extrusión, uno de los que actualmente más se está
analizando en irrigación. En nuestro conocimiento, el pri-
mer estudio in vitro que analiza la extrusión mediante pre-
sión positiva es de Fukumoto(34).
Aunque no es un sistema propiamente dicho, existe un
método adicional para activar o agitar nuestros irrigantes
y éste es la activación manual generalmente utilizando un
cono de gutapercha ajustado al conducto, propuesto por
Pierre Machtou en el congreso Europeo de Estambul (2007)
aunque se basa en el mismo principio que el del uso de una
lima ajustada al diámetro apical propuesto por Cecic et al
en 1984 (35). Machtou demostró en su comunicación cómo
mediante este método con un movimiento apico-coronal
podemos redistribuir el fluido a lo largo del conducto. Es
un método de bajo coste y mejora el recambio apical del
fluido si lo comparamos con la irrigación por presión posi-
tiva mediante jeringa. Este método fue validado experi-
mentalmente por Huang et al usando un modelo de film
de colágeno donde el cono de gutapercha se retiraba e intro-
ducía progresivamente con una amplitud de 1 mm y una
frecuencia de 1 Hz(36).
IRRIGACIÓN MEDIANTE PRESIÓN APICAL
NEGATIVA
La irrigación por presión apical negativa es aquella en
la que el irrigante es succionado a nivel apical a través de
una cánula de pequeño diámetro situada lo más apical-
mente posible. La primera vez que se menciona en la lite-
ratura es en el artículo ya mencionado de Fukumoto(34) en
el que una cánula de diámetro 0.55 aspira a 2 mm de la lon-
gitud de trabajo el irrigante depositado en la porción coro-
nal del conducto. El objetivo es generar una irrigación efec-
tiva a nivel apical con seguridad, demostrando en este estu-
dio una mayor limpieza a nivel apical y una extrusión muy
limitada a pesar de tratarse de un diámetro apical de 50.
Esta filosofía de irrigación surge tras la búsqueda posible-
mente errónea a lo largo de los años de encontrar una sus-
tancia irrigante ideal, con una menor toxicidad por ejem-
plo, pero como Walton y Torabinejad afirmaron ya en 1989
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Penetración real de la irrigación en el interior de sistemas de conductos cerrados

puede que el factor más importante en irrigación sea el sis-

tema de liberación y no la sustancia irrigante en sí(37).
Con el fin de crear un sistema por presión apical nega-
tiva capaz de aspirar el irrigante a longitud de trabajo surge
el sistema EndoVac® (Discus dental, Culver City, CA) que
consta de 3 elementos: una jeringa de liberación coronal
de 20 c.c. (Master delivery tip), una macrocánula de diá-
metro 0.55 y conicidad 2% de material plástico que permi-
te eliminar los detritus de mayor tamaño y preparar el
medio para la fase de microirrigación. Ésta, se realiza con
una microcánula de acero que posee un diámetro de 0.32
y 12 pequeños orificios de tan sólo 0.10 mm en los últimos
0.7 mm. Por lo que con realizar una preparación de 0.35
sería suficiente para colocarla a longitud de trabajo aun- Figura 1. a) Presencia de Vapor Lock. b) Penetración en conductos laterales
que un reciente estudio(38) recomienda a la vista de sus resul- mediante presión positiva en un sistema abierto. c) Formación de Vapor Lock
tados preparar apicalmente hasta un diámetro 40 aumen- al irrigar con presión positiva en un sistema cerrado. d)Mmisma muestra que
en imagen “c” en la que la activación ultrasónica impulsa el Vapor Lock a nivel
tando en un 44% el volumen de irrigante aspirado respec- apical pero no lo elimina.
to a la preparación de diámetro 35.
Otra de sus ventajas es la continua renovación del irri-
gante, durante la fase de instrumentación la Master Deli-
very Tip permite una irrigación/renovación constante, que
unida a la renovación también producida durante el uso Mitchell en la que embebe las muestras en un gel que simu-
de la macrocánula y aunque en menor medida con la micro- la los tejidos perirradiculares favoreciendo una dinámica
cánula (dado su menor diámetro) permite según un estu- de fluidos más parecida la que podemos encontrar clíni-
dio de Benjamin A. Nielsen(39) utilizar una cantidad de 42 camente(41). Ese gel contiene una sustancia que al contac-
mL de NaOCl frente a los 15 mL de la jeringa convencio- tar con el NaOCl extruído cambia su color, analizando pos-
nal en el mismo tiempo de tratamiento. Permitiendo una teriormente el tamaño de ese área. Aunque este estudio
elevada efectividad incluso en preparaciones con escasa crea una situación menos favorable para la extrusión dada
conicidad(40). Debemos recordar que el sistema EndoVac® la presencia de ese gel, obtiene la salida del irrigante a tra-
no se trata de un sistema de activación sino de liberación, vés del forámen en el grupo de la presión apical negativa
permitiendo que el irrigante alcance la longitud de traba- (aunque mínima y no significativa estadísticamente). Esto
jo con un riesgo limitado de extrusión. Algo que se demues- puede deberse a que, quizá al introducir las muestras en
tra tanto en el citado artículo de Fukumoto (34) como en el el gel, éste haya podido introducirse a través del foramen
de Desai y Himel(33), que no encuentra ningún tipo de extru- permitiendo que muestras a las que la sustancia irrigante
sión con el sistema por presión apical negativa, mientras ha llegado a LT sean clasificadas como muestras en las que
que los otros sistemas analizados, especialmente el Rin- existe extrusión. Ya que utilizan una lima en el interior del
sEndo® (Duerr-Dental, Bittigheim-Bissingen, Germany) y conducto, que probablemente no selle adecuadamente, para
la presión positiva conllevan un elevado riesgo. En este evitar la entrada del gel al introducir las muestras.
artículo hemos de recordar que aunque menciona que obtie-
ne una extrusión significativa con el sistema ultrasónico
se trata de un sistema de activación/ liberación mediante FENÓMENO VAPOR LOCK
presión positiva (By-pass), creando además la situación
más favorable para extruir la solución, colocando simple- Este fenómeno físico (Fig. 1a) que nos encontramos en
mente las muestras en la parte superior de un recipiente nuestros tratamientos es provocado por un atrapamiento
que recoge el fluido que sale a través del foramen apical. de aire en el interior de los conductos que dificulta alcan-
En este sentido es una situación más real la propuesta por zar los milímetros más apicales con sistemas de irrigación

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por presión positiva y los sistemas de activación. Se ve favo-
recido por encontrarnos en conductos que no cerrados al
exterior en su zona apical (Fig. 1a y b) y por una de las prin-
cipales características del NaOCl y que marca la diferen-
cia respecto a otros irrigantes utilizados, que es la capaci-
dad de disolución de materia orgánica. Este proceso con-
lleva la formación de gases, principalmente dióxido de car-
bono y amonio en el interior de los conductos producién-
dose atrapamientos de aire que dificultan aún más la pene-
tración a nivel apical del irrigante así como el recambio a
ese nivel.
Un problema añadido es que los sistemas de activación
así como el método dinámico han demostrado una inca-
pacidad de destruir ese bloqueo (Fig. 1c y d). Debemos tener
en cuenta que la activación que generamos está concebida
para activar un fluido pero las leyes físicas que rigen el
comportamiento de los fluidos no son aplicables cuando
nos encontramos con un medio fluido y también gaseo-
so(42).
Actualmente sólo existe un artículo publicado en revis-
ta de impacto(43) que analice específicamente este fenóme-
no y la influencia que sobre él tienen las condiciones en
las que se realizan los estudios in vitro. Analiza, por medio
de un control radiográfico, la penetración de la solución
irrigante a la que se le añade Cloruro de Cesio (CsCl) como
contraste y empleando en una segunda fase microscopía
electrónica de barrido para observar la limpieza ejercida
por la jeringa de irrigación, encontrando una menor efica-
cia de la presión positiva en cuanto a la limpieza de detri-
tus en el tercio apical cuando ésta se empleaba en un sis-
tema cerrado a pesar de liberar el irrigante a tan sólo 1 mm
de la longitud de trabajo.
MODELOS IN VITRO EMPLEADOS PARA ANALIZAR
LA EFECTIVIDAD DE LA IRRIGACIÓN
Muchos han sido los modelos in vitro utilizados para
analizar la eficacia de los irrigantes y sus sistemas de acti-
vación. Antes de describir el modelo empleado por nues-
tro grupo vamos a describir algunos de los más relevan-
tes. Uno de los más célebres es el propuesto por Lee et al.(30)
que crean un conducto artificial en un bloque de resina sobre
el que fabrican unas ranuras con una longitud y profundi-
dad estandarizada simulando extensiones no instrumen-
90
tadas del conducto principal. Ese mismo modelo fue per-
feccionado por L. Van der Sluis (44) creándolo esta vez en
dientes naturales y ha servido al grupo holandés para rea-
lizar numerosos estudios en los que han sometido a prue-
bas numerosos factores como la conicidad de la prepara-
ción, el uso de ultrasonidos y recientemente en la última
actualización de este modelo, la activación sónica(29) así como
la renovación del irrigante(45). Éste último demuestra el efec-
to acumulativo que tienen 3 ciclos de activación renovan-
do el irrigante entre cada uno de ellos, mostrándose como
el mejor protocolo analizado frente a la activación en un
único ciclo.
Aunque no se tratan de modelos encaminados al análi-
sis de la irrigación, sino de la obturación se han generado
dos modelos con características similares al nuestro. El pri-
mero es de Gurghel Filho et al.(46) en el que utilizan un dien-
te de resina con un conducto lateral en cada tercio. Su gran
ventaja es que permite un análisis visual de los resultados
sin la necesidad de separar un diente que no sea transpa-
rente en dos mitades como ocurre con el propuesto por Van
der Sluis, pero su clara desventaja es utilizar conductos
laterales poco realistas dado su gran diámetro (0.20). Cen-
trándonos ahora en conductos laterales simulados en dien-
tes naturales nos encontramos con el modelo de Goldberg
et al. (47, 48) que vuelve a presentar el mismo problema, los
conductos se crean mediante drills de diámetro 0.15 por
lo que el diámetro resultante se asemeja poco a lo que encon-
tramos en los estudios de anatomía interna, como los de
Miyashita y Kasahara(49) en los que concluyen que los dien-
tes analizados presentaban conductos laterales con un diá-
metro menor a 100 micras (0.10) en la mayoría de los casos.
Por último, y es el modelo en el que nos basamos para nues-
tras investigaciones de 2008 y 2009(50,51), encontramos el de
Mauro Venturi (52) que aprovecha la consistencia gomosa
de los dientes naturales que van a ser diafanizados una
vez que se decalcifican para insertar limas K 0.06 (60 micras)
en sentido vestíbulo-lingual a diferentes niveles. Aunque
la pregunta al utilizar limas de conicidad de .02 puede ser
si “¿es una anatomía realista para un conducto lateral?”.
La respuesta queda clara una vez que observamos que en
un estudio del mismo autor(53) sobre el relleno tras la obtu-
ración de conductos laterales en dientes naturales se obser-
va que la conicidad que generamos con las limas K es tan
escasa que el propio autor los considera de paredes para-
lelas. Aunque de hecho se observan conicidades externas
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Penetración real de la irrigación en el interior de sistemas de conductos cerrados
e internas en los conductos laterales naturales en aproxi-
madamente la mitad de los casos.
Otro modelo que encontramos en la literatura es el
empleado por M. Zhender recientemente en dos de sus artí-
culos(54,55) donde utilizan un sistema complejo de conduc-
tos dentro de un bloque de metacrilato. Tiene la peculiari-
dad de que introduce dentro de los conductos laterales teji-
do pulpar bovino y analiza la cantidad de materia orgáni-
ca disuelta por diferentes sistemas de activación.
Los modelos propuestos para el análisis de la eficacia
de la irrigación buscan conocer el grado de desinfección
de los conductos, así como el poder de arrastre que trans-
miten los sistemas de activación a la sustancia irrigante
pero no existían estudios que analizasen específicamente
su acción específica sobre la penetración de la irrigación.
ARTÍCULOS PUBLICADOS QUE ANALIZAN LA
PENETRACIÓN DE LA IRRIGACIÓN DEL IRRIGANTE
EN EL INTERIOR DEL CONDUCTO PRINCIPAL Y
LATERALES SIMULADOS.
Realizamos un primer estudio(50) en el que se empleó la
técnica de diafanización propuesta por Robertson(56) basán-
donos en un modelo de Venturi(52) que fue creado para estu-
diar la penetración de los materiales de obturación. Con-
siste en la utilización de dientes naturales diafanizados en
los que una vez instrumentados se crean conductos late-
rales simulados a 2, 4,5 y 6 mm del ápice mediante la inser-
ción de limas K-File (Maillefer®, Ballaigues, Switzerland)
diámetro 06 en sentido vestíbulo-lingual y perpendicular-
mente a la superficie radicular procediendo posteriormen-
te a su diafanización. El objetivo es crear un sistema de con-
ductos complejo en el que los conductos laterales repre-
sentan áreas no instrumentadas y donde el objetivo es obser-
var la acción de nuestros irrigantes en tiempo real median-
te microscopio estereoscópico (OPMI® Pico Dental Micros-
cope, Carl Zeiss, Germany).
Aunque ambos estudios presentan algunas diferencias
como los sistemas que se analizan o el diámetro al que se
instrumentan las muestras, debemos considerar que la prin-
cipal diferencia entre el primero y el segundo es que sólo
en este último se emplea un sistema completamente cerra-
do que simula la presencia de los tejidos periapicales. Si
comparamos los resultados de ambos estudios podemos
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Figura 2. a) Activación sónica (flecha roja indica punta Endoactivator/flecha
negra indica penetración del irrigante). b) Activación rotacional (punta de la
lima F-File® marcada con flecha roja/penetración del irrigante flecha negra). c)
Vapor Lock tras irrigación por presión positiva. d) Vapor Lock aspirado median-
te presión apical negativa (misma muestra que imagen "c").
llegar a la conclusión de que la silicona utilizada en el pri-
mer estudio no tiene la estabilidad dimensional necesaria
para producir un sellado adecuado. Es evidente que el uso
de cera, empleada posteriormente para recubrir las mues-
tras ha mostrado una mayor eficacia al no producirse una
salida del irrigante a través del foramen apical o los con-
ductos laterales. El artículo que sirvió como modelo a la
hora de decantarnos por la cera fue el de Senia et al(9).
Las principales conclusiones que podemos obtener de
nuestros estudios, aparte de la importancia de recrear una
situación física real son, si nos centramos en el que anali-
za la penetración de irrigante dentro del conducto princi-
pal y laterales simulados, que para obtener una adecuada
penetración del irrigante a longitud de trabajo y sin riesgo
de extrusión, el sistema que obtiene una efectividad del
100% es el sistema Endovac® (Fig. 2d), mientras que para
obtener una adecuada penetración en los conductos late-
rales y áreas no instrumentadas es la activación ultrasóni-
ca la que obtiene unos resultados mejores con diferencias
estadísticamente significativas respecto a otros sistemas
de activación, como el Endoactivator® y la F-File® (Fig. 2a
y b, respectivamente) , que obtienen pobres resultados tanto
en penetración dentro del conducto principal como en acce-
sorios, muy similares a la presión positiva (Fig. 2c). Estos
resultados concuerdan con los hallados recientemente por
Paragliola y cols.(57) que observan una mayor penetración
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C. de Gregorio González y cols.
del irrigante dentro de los túbulos dentinarios en un estu-
dio en el que utilizan una sustancia colorante también como
indicador, obteniendo una mayor penetración producida
por la activación ultrasónica con limas específicas de acti-
vación similares a las de nuestro estudio (ESI de EMS fren-
te a IrriSafe® de Satelec), frente a la activación sónica con-
seguida con el sistema Endoactivator®. En este estudio del
grupo italiano no analizan el comportamiento del sistema
por presión apical negativa EndoVac por lo que no pode-
mos comparar los resultados obtenidos.
Estos resultados están en concordancia con la mayoría de
artículos que analizan la eficacia mecánica de sistemas ultra-
sónicos frente a sónicos, que obtienen buenos resultados para
la activación ultrasónica dada sus ondas de gran intensidad
y unos pobres resultados del Endoactivator® (30, 54). En cuanto
a la limpieza de barrillo dentinario encontramos un estudio
del Dr. Uroz-Torres(58) que demuestra que el Endoactivator®
no mejora su eliminación, algo que propugna la casa comer-
cial pero que sólo se consigue con la utilización de sustan-
cias quelantes como EDTA o ácido cítrico.
En cuanto a los resultados que hemos obtenido en la
penetración a lo largo del conducto principal, si conside-
ramos la mayoría de artículos que emplean sistemas cerra-
dos(21,22, 24-27, 55, 58) se obtuvieron resultados similares. El sis-
tema por presión negativa, EndoVac®, dada su reciente apa-
rición no ha sido analizado suficientemente, pero son varios
los artículos donde obtiene mejores resultados frente a la
presión positiva mediante jeringa tradicional (38-41). Aun-
que existen otros estudios(59) que no obtienen diferencias
estadísticamente significativas.
La principal conclusión que podemos obtener de esta
revisión, en las que hemos incluido nuestras propias inves-
tigaciones, es que el uso de la presión apical negativa es
necesario para lograr una desinfección y preparación quí-
mica adecuada de los conductos a longitud de trabajo y
sin peligro de extrusión, necesitando un sistema que lo com-
plemente como la activación ultrasónica, que mejora la pene-
tración del irrigante en áreas no instrumentadas como con-
ductos laterales simulados.
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