ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDOSEXO(M-F) N. HOJA N´.

HISTORIA CLINICA

1 EVOLUCIÓN 2 PRESCRIPCIONES
Fecha HORA NOTAS DE EVOLUCIÓN FARMACOTERAPIA E INDICACIONES
(DIAMESAÑO) (PARA ENFERMERIA Y OTRO PROFESIONAL)

Paciente de….. años G: P: A: C: FUM:

CUADRO CLINICO 1.- Exámenes de Laboratorio

REGISTRO DEL SCORE ANTECEDENTES:

MAMA:0
FC APP: 3.-Ecografía 1ERO 2DO 3ER Trimestre
PA APF: 4.- VacunaciónT.T APLICA NO APLICA
GR Al examen físico: 5.- Control en odontología
TEMPERATURA CABEZA 6.- Consejería Nutricional
SO2 CUELLO: 7.- Consejería Lactancia Nutricional
Proteinuria TORAX: 8.- Psicoprofilaxis
Estado de conciencia Cs Ps: 9.- Tamizaje de VIH 1era 2da 3era
Rs Cs: 10.- Muestra de PAP Toma muestra No se realiza
IMC EXTREMIDADES: 11.- Indicaciones de riesgo Obstétrico
Superiores: 12.- Señales de Alarma
Inferiores: 13.- Plan de Parto
Genitales: 14.- Interconsulta a especialista Aplica No
Aplica

DIAGNOSTICO

C.I.E. 10

Clasificación de riesgo Obstétrico:

Factores de Riesgo Modificable:

Factores de Riesgo no Modificable:

Valoración del Estado Nutricional: Peso Croncepcional:

Valoración del Score Mama: SIVAN:

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL