UPT Puskesmas
Tangkahan Zufrizal,SKM
Durian NIP : 197310201994031003
No KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah petugas mempersilakan pasien mengambil nomor
antrian di loket pendaftaran ?
2 Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk duduk ?
3 Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor antrian ?
4 Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah pernah
berobat ke puskesmas
A. Pasien Baru
Apakah petugas menanyakan apakah pasien
mempunyai kartu BPJS?
Apabila tidak punya kartu BPJS, apakah petugas
pendaftaran menanyakan ?
identitas (Nama, Umur, KK, Pendidikan,
Pekerjaan, JenisPasien, Alamat) ?
Apakah petugas membuat nomor Rekam Medis ?
Apakah petugas mencatat identitas pasien
kedalam buku Register Pasien (Nama, Umur,
KK, Pendidikan, Pekerjaan, Jenis Pasien, Alamat,
unit pelayanan yang dituju,Nomor BPJS) ?
Apakah petugas membuat Kartu Berobat ?
B. Pasien Lama
Apakah petugas menanyakan Kartu Berobat dan
Kartu BPJS?
Bila pasien tidak membawa Kartu
Berobat,apakah petugas pendaftaran mencari
nomor Rekam Medis ?
Apakah petugas mencatat identitas pasien
kedalam buku Register Pasien (Nama, Umur,
KK, Pendidikan, Pekerjaan, Jenis Pasien, Alamat,
unit pelayanan yang dituju, Nomor BPJS) ?
5 Apakah petugas memberi kartu berobat dan memberitahu
pada pasien bahwa bila berobat kembali kartu harap
dibawa ?
6 Apakah petugas menarik Retribusi untuk pasien umum ?
7 Apakah petugas mempersilahkan pasien menunggu di
ruang tunggu unit pelayanan yang di tuju ?
CSR :....................................%
Langkat 20…
Pelaksana
NAMA :
NIP :