Anda di halaman 1dari 8

[Type the document title]

EFISIENSI PENGGUNAAN ITRACONAZOL ORAL SELAMA 5 HARI UNTUK


PENGOBATAN OTOMIKOSIS REKUREN PADA PASIEN DIABETES –
PERCOBAAN KLINIS ACAK DENGAN KONTROL
Dr R Venkataramanan, Dr R Santhosh Kumar
Indian Journal of Research Volume : 5 (1) January 2016

INTISARI
Otomikosis (atau Otitis eksterna fungi) adalah infeksi pada telinga luar yang biasanya
diakibatkan oleh Aspergillus atau Candida. Otomikosis yang kronis dan berulang seringkali
ditemukan pada pasien diabetes dan lanjut usia. Pada penelitian ini memperlihatkan bahwa
pemberian secara per-oral Itrakonazol dengan dosis harian 200mg / hari selama 5 hari
merupakan obat yang efektif dan aman untuk pengobatan Otomikosis pada pasien diabetes.
Pencegahan jamur yang bersifat awal dan semi-penting akan mencegah terjadinya Otitis
eksterna fungal maligna, (Otitis eksterna invasif) atau Osteomyelitis basis cranii.
KATA KUNCI
Aspergillus, candida, aspergillus niger, otitis eksterna, otomikosis, swimmer’s ear,
itraconazole, anti-jamur oral, diabetes mellitus.
PENDAHULUAN
Otomikosis (atau Otitis eksterna fungi) sudah umum dan sifatnya berulang. Keluhan
pada pasien yang tinggal di cuaca yang panas dan lingkungan yang lembab. Hal ini sering
diimbangi dengan penggunaan obat tetes telinga steroid dan penggunaan antibiotik. Risiko
lebih tinggi pada pasien dengan Diabetes mellitus akan mengakibatkan komplikasi terjadinya
Otitis eksterna dikenal sebagai Otitis eksterna maligna, (Otitis eksterna infasif) atau
Osteomyelitis basis cranii.
METODOLOGI PENELITIAN
Penelitian kohort dengan menggunakan pasien yang mengalami diabetes mellitus tipe-2
sebanyak 20 orang yang di seleksi dari pasien rawat jalan di Rumah Sakit dari 1 Mei 2015- 1
Oktober 2015.
BENTUK PENELITIAN
Jenis penelitiannya menggunakan Randomized control trial unblinded dengan bentuk
kelompok paralel dengan kedua kelompok di beri pengobatan lokal seperti suction, irigasi
dan obat tetes telinga clotrimazole topikal. Kelompok penelitian diberikan anti-jamur per-oral
dan kelompok kontrol tidak diberikan obat oral.
[Type the document title]

Gambar 1: Desain Penelitian.

Kelompok penelitian diambil secara acak dengan Simple random dengan menggunakan
urutan nomor meja. Hasil terakhir adalah dilakukan oleh dokter tidak mengerti pengobatan
yang diberikan. Penelitian ini dicoba selama 3 sampai 6 minggu, pada akhir minggu, pasien
dihentikan pemberian pengobatan tersebut. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
menunjukkan superioritas atau tingkat kesembuhan yang lebih tinggi dengan anti-jamur
Itrakonazol per-oral.
KRITERIA SELEKSI
1. Diabetes melitus dengan durasi 1 tahun dan seterusnya
2. Usia lebih dari 40 tahun
3. Lebih dari 1 episode Otomikosis (dibuktikan dengan Budaya swab telinga, pengobatan
dengan menggunakan toilet dan menghilangkan debris dan penggunaan tetes telinga anti-
jamur topikal).
4. Bebas dari komplikasi diabetes seperti gagal ginjal kronis
KRITERIA PENYAKIT
1. Terbukti secara klinis merupakan penyakit jamur melalui Oto-endoskopi, Oto-mikroskop,
2. Diambil melaui swab telinga.
Pertama, bahan swab diperiksa di laboratorium setelah sebelumnya dilakukan pemanasan
dengan 10% larutan kalium hidroksida dan dicari (hifa, konidia dan kepala Aspergillus).
Yang kedua, swab Telinga diinokulasi pada Sabouraud Dextrose Agar (SDA) dengan
antibiotik dan di inkubasi dengan suhu minimum 25 ° C dan 37 ° C selama 4 minggu.
Setiap hari tabung kultur diperiksa untuk melihat pertumbuhannya.
2. Identifikasi miselium (hifa, konidia dan kepala Aspergillus) dilakukan dengan Gram Stain
dengan persiapan menggunakan kapas Blue Mount Lactophenol dan pemeriksaan Slide
kultur yang digunakan untuk membedakan morfologi.

PERSETUJUAN DAN PERTIMBANGAN ETIS


Persetujuan etis Rumah Sakit diperoleh melalui persetujuan tertulis dari masing-masing
pasien sebelum di ikutsertakan dalam penelitian.
[Type the document title]

KRITERIA PENILAIAN AKHIR


Mengamati telinga kering bebas dari kotoran jamur menggunakan Oto-endoskopi dan
Oto-mikroskop (tingkatan 0) dan dilakukan follow-up pasien selama 3-6 minggu untuk
memastikan adanya patogen yang berulang.
PENILAIAN PENYAKIT
Penilaian keparahan penyakit dilakukan seperti tabel berikut; Penilaian dilakukan pada
kunjungan pertama dan di tindak lanjuti sampai kunjungan akhir atau selama 6 minggu.
TABEL 1. Penilaian otomikosis
Kriteria observasi Tingkatan Otomikosis
CAE bersih Telinga normal
Tidak ada debris fungi 0
Membran timpani putih
CAE lembab Ringan
Terdapat sedikit debris fungi di CAE Tingkat 1
CAE lembab Sedang
Terdapat debris fungi di 50% CAE Tingkat 2
CAE lembab Berat
Terdapat debris fungi di seluruh CAE Tingkat 3
CAE lembab Sangat berat (Terdapat infeksi bakteri)
Terdapat debris fungi diseluruh CAE Tingkat 4
Terdapat ekskoriasi di pinna dan CAE

Gambar 2. Debris fungi mengisi hampir setengah dari CAE.


METODOLOGI PENGOBATAN
1. Pasien secara acak diobati dengan Itrakonazol per-oral atau
[Type the document title]

2. Menghilangkan debris jamur pada kunjungan pertama menggunakan Suction atau irigasi
telinga dengan menggunakan Endoskopi atau Mikroskop
3. dengan menggunakan tetes telinga topikal Klotrimazol sebanyak 5 tetes dua kali sehari
untuk semua pasien. Tidak ada obat-obatan oral untuk kelompok kontrol.
4. Itrakonazol sebanyak 200 mg sehari sekali selama 5 hari untuk kelompok percobaan.
PENGAMATAN
Telinga di Swab dan dikultur pada Sabouraud dextrose agar (SDA), pertumbuhan
diamati untuk mengidentifikasi patogen jamur, dan profil spesies jamur yang diamati adalah
sebagai berikut (gambar 1).
Jamur yang paling umum diisolasi adalah Aspergillus niger, fumigatus dan flavus 73%
dari kasus, Candida albicans / pseudotropicalis / Tropicalis ditemukan pada 22% kasus, jamur
lain-lain seperti Mucor, Alternaria, Fusarium 5% kasus.

Distribusi Spesies Jamur Hasil Kultur

Aspergilus
Candida
Jamur lain

Gambar 3. Spesies distribusi patogen

PENELITIAN ACAK
Menggunakan nomor meja acak sederhana, pasien dibagi menjadi kelompok yang
diteliti dan kelompok kontrol. Pasien tidak dibutakan karena mereka pasif, para dokter
dibutakan dan tidak tahu kelompok mana pasien yang kontrol danyang diteliti. Efektivitas
terapi diuji dengan metode Bio-statistik.
[Type the document title]

Gambar 4. Spesies Candida tumbuh dengan dadih putih (ragi) koloni pada agar
dextrose Sabouraud dari swab telinga dari sebuah kasus
DAMPAK BURUK
Tidak ada efek samping serius yang terlihat pada menggunakan Itrakonazol 200 mg
selama satu kali sehari selama 5 hari, meskipun beberapa pasien memberi keluhan mual saat
menelan kapsul. Sehingga pasien mengalami drop out 3 dari 15.
EFEK PADA GEJALA GATAL
Semua pasien dengan pengobatan memiliki efek gejala gatal yang merupakan salah satu
gejala yang paling merepotkan mereka pada minggu pertama. Analisis sederhana data
dilakukan dengan menggunakan uji statistik. Data yang digunakan merupakan nominal dan
karena itu kita harus menggunakan uji statistik Non-Parametrik. Uji Kolmogorov-Smirnov
digunakan utnuk memastikan normalitas data. Untuk ukuran sampel dari 20, didapatkan
distribusi normal cukup baik. Didapatkan Hipotesis nol bahwa pengobatan tidak membuat
perbedaan apapun dan karena kegagalan obat yang mungkin 50% kali (p = q = 0,5).
Hipotesis nol H0: E (X) = Tidak ada perbedaan dalam tingkat kesembuhan baik
anggota badan penelitian (perbedaan median antara pasangan adalah nol)
Hipotesis alternatif: Ha: E (X) = Itraconazole telah menghasilkan perbedaan yang
signifikan dalam angka kesembuhan. (Perbedaan median tidak nol)
Uji Non-parametrik Wilcoxon-Mann-Whitney dan Uji Median didapatkan nilai p yang
dihitung untuk menentukan: N1 = 15 (kelompok yang diteliti) N2 = 5 (Kelompok kontrol),
kemudian dihitung nilai U berdasarkan penilaian 0-5 dan ditemukan nilai:
U = 11 (nilai pada p = 0,05 Signifikansi N1 = 15 dan N2 = 5 adalah 14)
Diperoleh U < 11, dan dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaaan yang signifikan
(95%) antara dua kelompok dan hipotesis nol ditolak sehingga didapatkan hipotesis
pengobatan itrakonazol telah membuat dampak yang signifikan.
DISKUSI
Andrall dan Gaverret menganggap infeksi pertama dari telinga berasal dari jamur
patogen (Rafique R dan Udaipurwala 2014). Rekuren dan residivisme adalah fenomena
[Type the document title]

umum di Otomikosis pada pasien diabetes (Vennewald I, Klemm 2009). Identifikasi faktor-
faktor predisposisi penyebab dari Otomikosis.
TABEL 2. Faktor predisposisi dari Otomikosis
Faktor predisposisi dari Otomikosis
1. Tidak ada cairan serumen
2. Cuaca panas dan kondisi iklim lembab
3. Penggunaan antibiotik sistemik atau topikal dan steroid
4. Penggunaan dari alat bantu dengar oklusif
5. Paska operasi mastoid
6. Kondisi Immunokompromis seperti HIV
7. Kehidupan dekade 2 dan 3
8. Status sosial ekonomi dalam menjaga kebersihan yang buruk
9. Peningkatan kelenjar minyak (Haja Abdul N & Shaik K M 2015)

Genus Aspergillus atau seperti yeast-jamur, terutama Candida diketahui terdapat di


CAE sebagai komensalisme (Murray P. A 1995). Flora ini adalah non patogen seperti
beberapa faktor predisposisi yang telah disebutkan tidak mengurangi imunitas dan membawa
infeksi jamur. Sehingga pengobatan harus diarahkan untuk manajemen faktor predisposisi.
Penderita diabetes sangat sulit untuk mengendalikan infeksi dimana telah menggunakan anti-
jamur per-oral dengan spektrum yang luas.
PERAN ORAL ANTI-JAMUR DALAM KASUS BERULANG
Fluconazole adalah generasi pertama obat anti-jamur triazole yang memiliki aktivitas
tinggi terhadap spesies Candida (Kecuali spesies Candida krusei atau glabrata) dan beberapa
jamur Dermidaceous tapi tidak cukup efektif terhadap Aspergillus. Meskipun Fluconazol
dapat digunakan dan tidak memiliki profil keamanan yang tinggi. Fluconazol oral dapat
digunakan untuk pasien yang terkena infeksi Candida (Spesies Rentan).
Itrakonazol memiliki spektrum yang luas daripada Fluconazole dan efektif khususnya
terhadap patogen Aspergillus (Gilbert DN 2006). Itrakonazol tidak dapat digunakan untuk
infeksi SSP yang mendalam karena tidak memiliki penetrasi CSF. Itrakonazol juga sebagai
tambahan agen kemoterapi untuk Karsinoma paru-paru (Aftab BT & Dobromilskaya 2010).
EFEK SAMPING BERIKUT INI TERLIHAT DENGAN PENGGUNAAN
ITRAKONAZOL
[Type the document title]

1. Peningkatan enzim hati akibat kerusakan hepatoselular dan gagal hati akut. (Efek
samping serius)
2. Gagal jantung kongestif dan Gagal jantung akut (efek samping serius)
3. Efek samping lainnya adalah gangguan pendengaran sensori-saraf, neuropati, hilangnya
libido, depresi, jantung berdebar, demam, menggigil, atau radang tenggorokan, rambut
rontok, meningkat atau tidak terkontrol buang air kecil, nyeri sendi, kehilangan nafsu
makan, mialgia, kelelahan, kelemahan, atau kram, kesemutan, terbakar, atau kesemutan
dari tangan, lengan, kaki, atau kaki, nyeri, kemerahan, atau bengkak di tempat suntikan,
tinja pucat dll
4. efek samping kecil adalah Diare, pusing, perut distensi, sakit kepala, mual, sakit perut dan
muntah.
Pada penelitian ini, subjek tidak mengalami efek samping yang serius, hanya efek
samping kecil seperti mual, marah dan distensi abdomen yang dilaporkan oleh beberapa
pasien. Bahkan mayoritas, subjek melaporkan salah satu gejala yang paling bermasalah yaitu
gatal.

KESIMPULAN
1. Dalam kasus sebagian besar, Agen jamur dominan adalah Aspergillus niger.
2. Itrakonazol 200 mg diberikan selama 5 hari adalah sangat efektif untuk Otomikosis
berulang pada pasien diabetes
3. Sebuah Anti-jamur per-oral sangat efektif dalam pengelolaan Otomikosis.
4. Manajemen awal intensif untuk mencegah pasien diabetes mengalami Otitis eksterna
maligna.
5. Efek pruritis juga jauh berkurang setelah menggunakan Itrakonazol.
REFERENSI
1. Rafique R, Udaipurwala IH, Ehsan-ul-Haq. Suction Cleaning of the External Auditory
Canal in Otomycosis: Is it Really Helpful? J Liaquat Uni Med Health
Sci.2014;13(03):97-100.
2. Ashish Kumar Fungal Spectrum in Otomycosis Patients JK SCIENCE Vol. 7 No. 3,
July-September 2005
3. Vennewald I , Klemm E Otomycosis: Diagnosis andtreatment. Clin Dermatol. 2010 Mar
4;28(2):202-11. doi: 10.1016/j.clindermatol.2009.12.003.
[Type the document title]

4. lexandro Bonifaz Rogelio Chavolla-Magaña and Javier Araiza (2009)AspergillusOtitis


Aspergillosis: From Diagnosis to Prevention
5. Kaur, R., Mittal, N., Kakkar, M., Aggarwal, A. K. & Mathur, M. D.(2000) Otomycosis: a
clinicomycologic study.Ear Nose Throat J, 79, 606–09.PubMed retrieved
fromhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=
Abstract&list_uids=8291668
6. Murray PA. Manual of Clinical Microbiology. Sixth edition. American Society for
Microbiology.Washington DC.USA.1995.
7. Haja AN et al: Mycological analysis inOtomycosis patients Journal of Research in
Medical and Dental Science, Vol. 3 , Issue 1 , January – March 2015
8. “The Safety of Sporanox Capsules and Lamisil Tablets forthe Treatment of
Onychomycosis”. FDA Public Health Advisory. May 9, 2001. Archived from the
original on 2009-05-28. Retrieved 2006-08-10.
9. Aftab BT, DobromilskayaI, Liu JO, Rudin CM. “Itraconazole inhibits angiogenesis and
tumor growth in non-small cell lung cancer” (PDF). Cancer Research 71 (21): 6764–
6772. doi:10.1158/0008-5472.CAN-11-0691. PMC 3206167. PMID 21896639.
10. Gilbert DN, Moellering, RC, Eliopoulos GM, Sande MA (2006). The Sanford Guide to
antimicrobial therapy.ISBN 1-930808-30-5.