Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR CEKLIST SISA MAKANAN PASIEN

Nama Auditor: Tanggal Audit:


Nama Pasien: Tanggal lahir :
No. Medrec : Diet :
Ruang/Kamar/Bed: Waktu Makan :

Berikan tanda centang (√) pada kolom dibawah ini sesuai dengan pengamatan pada sisa makanan pasien

Jenis Sisa Makanan


Nama Menu
Menu 0% 25% 50% 75% 95% 100%
MP
LH
LN
S
B
Ket: TTD Auditor:
MP : Makanan Pokok
LH : Lauk Hewani
LN : Lauk Nabati
S : Sayur
B : Buah

FORMULIR CEKLIST SISA MAKANAN PASIEN

Nama Auditor: (Petugas Gizi) Tanggal Audit:


Nama Pasien: Tanggal lahir :
No. Medrec : Diet :
Ruang/Kamar/Bed: Waktu Makan :

Berikan tanda centang (√) pada kolom dibawah ini sesuai dengan pengamatan pada sisa makanan pasien

Jenis Sisa Makanan


Nama Menu
Menu 0% 25% 50% 75% 95% 100%
MP
LH
LN
S
B
Ket: TTD Auditor:
MP : Makanan Pokok
LH : Lauk Hewani
LN : Lauk Nabati
S : Sayur
B : Buah

Anda mungkin juga menyukai