Anda di halaman 1dari 5

Perjanjian Kerjasama Antara Unit Transfusi Darah Cabang Kota Pontianak dengan Rumah

Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak.

Tentang
Bank Darah Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak

Nomor :

Pada hari Jumat, tanggal tiga puluh Januari tahun dua ribu lima belas, masing-masing yang
bertanda tangan di bawah ini :

dr. Darmanelly, M. Kes, Kepala Unit Transfusi Darah Cabang Kota Pontianak bertindak
untuk dan atas nama UTD Cabang Kota Pontianak. Selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

Prof. Dr. H. Thamrin Usman, DEA, Rektor Universitas Tanjungpura, bertindak untuk dan
atas nama Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak. Selanjutnya disebut sebagai
PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat bekerjasama dalam hal pelayanan transfusi darah bagi pasien
Rumah Sakit Universitas Tanjungpura Pontianak dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut
:

BAB I
DASAR
Pasal 1

Dasar kerjasama adalah :

1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan,


2. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1980 tentang Upaya Kesehatan Transfusi
Darah,
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 478/Menkes/X/1990 tentang Upaya
Kewajiban di Bidang Transfusi Darah,
4. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis Departemen Kesehatan RI Nomor
1147/Yan.Med/RKKS/1992 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Menteri
Kesehatan RI
5. SK PP PMI Nomor 072 Tahun 2003 tentang Tatalaksana Unit Transfusi Darah PMI.
BAB II
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2

1. Kerjasama ini didasarkan atas azas saling membantu dan saling mengingatkan
peranan dan fungsi masing-masing pihak,
2. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien yang
membutuhkan darah ketika dirawat di RS Universitas Tanjungpura Pontianak.

BAB III
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Pasal 3

Ruang lingkup kerjasama ini adalah meliputi pelayanan transfusi darah bagi pasien RS
Universitas Tanjungpura yang membutuhkan transfusi darah.

KETENAGAAN
Pasal 4

1. Sampai dengan satu tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditandatangani, tenaga
pelatih teknis transfusi darah adalah tenaga dari PIHAK PERTAMA.
2. Tenaga yang dimaksud dalam ayat 1 adalah berjumlah satu orang sebagai pelatih
dengan kualifikasi lulusan pendidikan DI PTTD
3. PIHAK KEDUA memberi pembebasan biaya parkir atas tenaga yang dimaksud ayat
2,
4. PIHAK KEDUA dalam jangka waktu satu tahun sejak perjanjian kerjasama ini
ditandatangani berkewajiban menyediakan tenaga DIII analis untuk dilatih menjadi
tenaga teknis transfusi darah yang akan dipekerjakan di Bank Darah RS PIHAK
KEDUA
5. Jumlah tenaga yang dimaksud dalam ayat 4 sedikitnya 2 orang dengan kualifikasi
lulusan pendidikan DIII analis yang dilatih kompetensi teknis transfusi darah.

PERALATAN DAN PERLENGKAPAN


Pasal 5

1. PIHAK KEDUA secara bertahap mengupayakan pengadaan peralatan sebagai berikut


:
a. Blood Bank Refrigerator 1 unit
b. Alat Cross Match 1 unit
c. Electric Sliver 1 unit
d. Cool Box 2 unit
2. PIHAK KEDUA menyediakan tempat atau ruangan terpisah dari ruang Laboratorium
tapi masih satu atap dengan RS Universitas Tanjungpura beserta peralatan
administrasi dan peralatan Habis Pakai untuk laboratorium.

TATA KERJA
Pasal 6

1. PIHAK PERTAMA bertanggung jawab atas tersedianya :


a. Darah lengkap dan komponen darah yang sudah dilakukan dan lolos uji saring
IMLTD, meliputi HbsAg, AntiHCV, AntiHIV, dan RPR/TPHA (Sifilis)
b. Komponen darah dengan teknis apheresis (thrombopheresis) atau dengan teknik
lainnya sesuai dengan permintaan dokter yang merawat pasien.
2. PIHAK KEDUA membantu PIHAK PERTAMA dalam hal pencarian donor darah
agar persediaan darah PIHAK KEDUA selalu tersedia, salah satu caranya dengan
mengadakan aksi donor darah rutin setiap 6 bulan sekali melalui keluarga donor darah
RS Universitas Tanjungpura Pontianak.
3. Pihak pertama melakukan penyadapan darah ditempat pihak kedua (mobil unit) setiap
6 bulan sekali.
4. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas pengelolaan, penyimpanan, pemeriksaan uji
cocok serasi, dan pendistribusian darah kepada pasien.
5. PIHAK KEDUA mengambil darah ke PIHAK PERTAMA dan menggunakan cool
box untuk transportasi darah ke Bank Darah RS.
6. Pengambilan darah oleh PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA dilakukan dengan
cara menggunakan kurir yang telah diketahui oleh kedua belah pihak.
7. Semua darah yang diambil oleh PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA dan tidak dapat dikembalikan lagi pada PIHAK PERTAMA.
8. PIHAK KEDUA dapat mengambil penyadapan darah di Bank darah RS dalam
keadaan emergensi yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA, apabila PIHAK
PERTAMA tidak ada persediaan darah.
9. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan tentang penggunaan darah menurut
format laporan yang berlaku kepada PIHAK PERTAMA setiap bulan sekali.

BAB IV
BIAYA PENGGANTIAN PENGOLAHAN DARAH
Pasal 7

Selama pelayanan transfusi darah di BANK DARAH RS PIHAK KEDUA dilakukan oleh
PIHAK PERTAMA, maka biaya penggantian pengolahan darah (BPPD) untuk darah lengkap
(Whole Blood/ WB) dan untuk komponen darah adalah sebesar ketentuan yang telah
ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 8

Jika pelayanan transfusi darah sudah dilakukan sepenuhnya oleh PIHAK KEDUA, maka :

1. Biaya penggantian pengolahan darah (BPPD) untuk BANK DARAH RS PIHAK


KEDUA untuk darah lengkap (Whole Blood/ WB) maupun komponen darah adalah
sebesar ketentuan dari PIHAK KESATU ditambah biaya yang dikeluarkan oleh
PIHAK KEDUA.
2. PIHAK KEDUA menanggung biaya uji cocok serasi dan pengelolaan darah selama di
BANK DARAH RS.
3. Besarnya biaya yang dikenakan atas pasien yang menggunakan darah ditentukan oleh
PIHAK KEDUA.
4. Besarnya BPPD yang dibayarkan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
sebanyak darah yang diambil oleh PIHAK KEDUA.
5. Pembayaran oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan selambat-
lambatnya tanggal 15 bulan berikutnya.
6. Untuk pasien peserta BPJS pengajuan klaim diproses sesuai dengan ketentuan yang
berlaku dan pengurusannya dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
7. PIHAK KEDUA membantu menyediakan berkas-berkas yang akan digunakan untuk
pengajuan klaim kepada BPJS
8. PIHAK KEDUA menerima pengembalian klaim BPJS sebesar ketentuan yang telah
dibuat oleh BPJS untuk setiap kantong darah yang dipergunakan peserta BPJS.

BAB V
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Pasal 9

1. PIHAK PERTAMA memberikan informasi dan kesempatan pendidikan dan atau


pelatihan kepada PIHAK KEDUA dalam rangka peningkatan mutu sumber daya
manusia.
2. Biaya yang timbul akibat kegiatan peningkatan mutu sumber daya manusia ini
dibebankan kepada PIHAK KEDUA.

BAB VI
KETENTUAN-KETENTUAN LAIN
Pasal 10

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak ditandatanganinya surat
perjanjian kerjasama ini,
2. Perjanjian kerjasama dapat diubah, diperpanjang atau diakhiri atas kesepakatan
bersama.
3. Hal-hal yang belum diatur dalam dalam perjanjian kerjasama ini atau apabila terjadi
silang pendapat akan diselesaikan secara kekeluargaan untuk mencapai kata mufakat.
4. Perjanjian kerjasama ini dibuat 2 (dua) rangkap dan diantaranya dibubuhi materai
yang cukup, dengan ketentuan rangkap pertama untuk PIHAK PERTAMA dan
rangkap kedua untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA


Direktur RS Universitas Tanjungpura Kepala UTDC Kota Pontianak

Prof. DR. H. Thamrin Usman, DEA dr. Darmanelly, M. Kes


Nip. 19621110 198811 1 001

Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan Kota Pontianak Ketua PMI Cabang Kota Pontianak

dr. Sidiq Handanu Widoyono, MKES H. Sutarmidji. SH., MHUM