Daftar Riwayat Hidup: Format A
Daftar Riwayat Hidup: Format A
Nama Lengkap :
Alamat :
No.Telp/HP :
Suku Bangsa :
Agama :
Keadaan Keluarga
Pekerjaa
Nama L/P Usia Pendidikan
n
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Bila sudah meninggal, mohon tuliskan pendidikan dan pekerjaan waktu masih hidup
Pekerjaa
Nama L/P Usia Pendidikan
n
Nama Bapak
Nama Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
Jenis Tahun
Nama Sekolah Tempat Tahun Lulus
Masuk
SD
SMP
SMA
D3
S1
S1 Profesi
S2
Spesialis
Bahasa Asing
Bahasa Daerah
Alasan
berhenti
Gaji +
tunjangan
yang diterima
Alasan
berhenti
Kegiatan
Kegemaran/Hobi :
Organisasi :
Pengalaman Memimpin
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Keterangan Lain
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Pernah Menderita Penyakit Berat Hingga Dirawat di Rumah Sakit
1. Tidak Pernah
2. Pernah
Tahun :
Lama :
Diagnosa :
Di rawat di :
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di
kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di
muka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Rumah Sakit Universitas Indonesia.
……..,…………..2018
Yang membuat,
(…………………………………)