BAB I

PENYAJIAN KASUS

I.1. Identitas
Nama : Tn. J
Usia : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Alamat : Usaha Bersama
Pekerjaan : Petani
No. RM : 059015
I.2. Anamnesis (Tanggal 22 Februari 2018)
I.2.1. Keluhan Utama: Mata kanan sakit dan berdarah
I.2.2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien merupakan rujukan dari Puskesmas Hulu Gurung dengan keluhan mata
sebelah kanan tidak bisa melihat serta keluar cairan dan darah dari mata kanan. Keluhan
sudah dirasakan pasien sejak + 2 hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan saat pasien sedang
beristirahat, pusing (+), mual (-) muntah (-). Riwayat demam dan trauma pada mata
sebelumnya disangkal oleh pasien. Pasien sebelumnya mengeluhkan mata kanan merah
yang disertai penglihatan agak kabur, gatal dan berair yang dirasakan satu minggu yang
lalu. Kemudian pasien berobat ke puskesmas dan diberi tetes mata dan keadaan mata
membaik. Pada mata kiri, pasien juga mengeluh pandangan yang semakin kabur serta agak
nyeri.
I.2.4. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Sekitar
4 bulan SMRS, pasien mengeluh mata kanan terasa nyeri kuat dan pandangan kabur.
Pasien menjalani pengobatan di Puskesmas dan diberi obat tetes mata dan obat minum dan
keadaan mata membaik. Oleh dokter puskesmas, mengatakan bahwa peningkatan tekanan
bola mata. Sementara pada mata kiri, penglihatan semakin lama semakin kabur, pasien
pernah berobat ke puskesmas dan dokter menyatakan bahwa mata kiri menderita katarak.
Riwayat hipertensi tidak terkontrol selama + 1 tahun, riwayat DM disangkal, riwayat
trauma pada mata dan riwayat operasi pada mata disangkal oleh pasien.
I.2.5. Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa seperti pasien. Keluarga
yang menderita hipertensi, DM, dan penyakit jantung disangkal.
I.2.6. Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan keluhan saat ini belum mendapatkan pengobatan.
I.2.7. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan pekerja aktif sebagai petani dan biaya pengobatan menggunakan
kartu KIS.
I.3. Pemeriksaan Fisik
I.3.1 Status Praesens (22 Februari 2018)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis E4M6V5
Tanda Vital
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 83 kali/menit, reguler, kuat angkat
Pernapasan : 22 kali/menit, reguler
Suhu : 36.4 derajat selcius
Kepala
Mata : Konjungtiva hiperemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Leher : Tidak ada kelainan
Thoraks
Jantung : Bunyi jantung s1 s2 regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Bunyi napas dasar vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Tidak ditemukan kelainan
Ekstremitas : Tidak ditemukan kelainan

I.3.2 Status Lokalis (Oftalmologi)

A. Pemeriksaan IGD

 Visus naturalis 0 (NLP)  Visus naturalis <2/60

 Lapang pandang sulit dievaluasi
 Edema pada palpebra superior
dan inferior
 Konjungtiva chemosis
 Kornea, COA, iris, pupil prolaps
 Injeksi konjungtiva dan perikornea
 Pupil bulat, middilatasi (+), refleks
pupil (+)
 Lensa keruh tidak merata, iris
shadow +
 Refleks (+) menurun pada
 OD OS
0 (NLP) Visus <2/60
Tidak dilakukan Pin Hole Tidak dilakukan
Normal ke segala arah Gerak bola mata Normal ke segala arah
Sulit dievaluasi Lapang pandang Tidak dilakukan
Edema Palpebra Normal
Chemosis Konjungtiva CVI, PCVI minimal
Kornea Jernih
COA Dangkal
Prolaps Iris Cokelat, kripta (+)
Bulat, middilatasi (+)
Pupil
reflek cahaya (+)
Lensa Keruh tidak merata, shadow test
Sulit dievaluasi
(+)
Tidak diperiksa Korpus vitreus Tidak diperiksa
Refleks fundus (-) Funduskopi Refleks fundus (+) menurun,
detail susah diperiksa
n-1/p Tensio Okuli n+2/p