LAPORAN

Audit Mutu
Internal
(AMI)
Program Studi

Program StudI :
Ketua Program Studi :
Ketua Tim Auditor
Anggota :
____________________________
Siklus / Tahun :

Unit Penjaminan Mutu

Akademi Teknologi
FO.ATW/UPM/PJM.AMI.01.00
 LAPORAN AUDIT MUTU INTERNAL
PROGRAM STUDI

I. PENDAHULUAN
Program Studi
Alamat
Nama Kaprodi
Tanggal Audit
Ketua Auditor
Anggota Auditor
Tanda Tangan Tanda Tangan
Ketua Auditor Kaprodi :

II. TUJUAN AUDIT:

Beri tanda √ sesuai yang dikerjakan.
a. Memastikan kesesuaian arah dan pelaksanaan penjaminan mutu Program Studi
terhadap Dokumen Mutu Akademi
b. Memetakan kesiapan Program Studi dalam melaksanakan program Akreditasi
c. Memastikan kelancaran pelaksanaan pengelolaan Program Studi
d. Memetakan peluang peningkatan mutu Program Studi

III.LINGKUP AUDIT:
Butir-butir Standar Mutu ATW yang terdiri dari:
1. Visi, Misi, Tujuan dan Sasaran Program Studi
2. Tata pamong, kepemimpinan, sistem pengelolaan dan penjaminan mutu
3. Mahasiswa dan lulusan
4. Sumber daya manusia
5. Kurikulum, pembelajaran, dan suasana akademik
6. Pembiayaan, sarana dan prasarana, serta sistem informasi
7. Penelitian, pengabdian kepada masyarakat, dan kerjasama

IV. JADWAL AUDIT:

Hari-Tanggal: Selasa, 12 September 2017
Jam Kegiatan Audit
No
1 09.00 – 15.30 WIB Penyegaran AMI bagi klien, teraudit dan
auditor.

Hari-Tanggal: Jum’at, 15 September 2017

Jam Kegiatan Audit
No
Hari-Tanggal: Sabtu, 16 September 2017
No
Jam Kegiatan Audit

Hari-Tanggal:
No
Jam Kegiatan Audit

Hari-Tanggal:
No
Jam Kegiatan Audit

Hari-Tanggal:
No
Jam Kegiatan Audit
V. TEMUAN AUDIT:
1. Ketidak-sesuaian
KTS/OB
Referensi
(Initial Pernyataan
(butir mutu)
Auditor)

2. Saran perbaikan :
No Bidang Kelebihan Peluang Peningkatan
1
2
3
4

VI. KESIMPULAN AUDIT

Tim audit menyimpulkan :

1. Sistem dokumentasi cukup lengkap dan terstruktur untuk mendukung pelaksanaan Sistem
Penjaminan Mutu Internal.  Ya  Tidak  Lainnya, sebutkan : _____________

2. Program studi telah menjalankan Sistem Penjaminan Mutu Internal secara konsisten dan
berkelanjutan.  Ya  Tidak  Lainnya, sebutkan : _____________

3. Temuan pada periode audit ini adalah:

4. PTK pada temuan audit sebelumnya telah ditindak-lanjuti secara efektif.  Ya  Tidak
Jika tidak, sebutkan rekomendasi tim auditor : ____________________________________

5. Kaprodi menunjukkan komitmennya terhadap impementasi Sistem Penjaminan Mutu

Internal untuk tercapainya kepuasan stakeholder. .  Ya  Tidak  Lainnya,
sebutkan : _____________
VII. LAMPIRAN AUDIT:

1. Catatan Audit/Daftar Pertanyaan Audit (FO.ATW/UPM/PJM.AMI.02.00)

2. PTK (FO.ATW/UPM/PJM.AMI.03.00)
3. Pemantauan PTK (FO.ATW/UPM/PJM.AMI.04.00)
4. Rekap Data Evaluasi Standar Mutu Prodi.
5. Daftar Hadir (FO.ATW/UPM/PJM.AMI.05.00)
6. Pemantauan Tindak Lanjut Temuan Audit Tahun Sebelumnya
 Lampiran 1.

CATATAN AUDIT/DAFTAR PERTANYAAN AUDIT

(FO.ATW/UPM/PJM.AMI.02.00)

Hari/Tanggal : Auditee :
Jam : Auditor :
Prodi :

Nama Dokumen :

Referensi (Butir Mutu) &

No Hasil Observasi Y N Catatan Khusus
pertanyaan (jika ada)

Y = Ya; T = Tidak

Sukoharjo, _________________
Auditor

( )
Lampiran 2

PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI (PTK)

(FO.ATW/UPM/PJM.AMI.03.00)
Program Studi
Ketua Program Studi
Auditor Tanggal Audit
PTK No: 1 Kategori : Mayor Minor Observasi
Referensi (Butir Mutu)
Uraian Temuan (diisi oleh auditor & ditandatangani):

Tanda Tangan Auditor Tanggal :

Rencana Tindakan Koreksi (diisi oleh teraudit & ditandatangani):

Tanda Tangan Teraudit Tanggal :

Tinjauan Efektifitas Tindakan Koreksi (diisi oleh auditor pada audit berikutnya &
ditandatangani):

Tanda Tangan Auditor Tanggal :

 PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI (PTK)
(FO.ATW/UPM/PJM.AMI.03.00)
Program Studi
Ketua Program Studi
Auditor Tanggal Audit
PTK No: 1 Kategori : Mayor Minor Observasi
Referensi (Butir Mutu)
Uraian Temuan (diisi oleh auditor & ditandatangani):

Tanda Tangan Auditor Tanggal :

Rencana Tindakan Koreksi (diisi oleh teraudit & ditandatangani):

Tanda Tangan Teraudit Tanggal :

Tinjauan Efektifitas Tindakan Koreksi (diisi oleh auditor pada audit berikutnya &
ditandatangani):

Tanda Tangan Auditor Tanggal :

Lampiran 3
PEMANTAUAN PTK
(FO.ATW/UPM/PJM.AMI.04.00)

No Kategori PTK Rencana Penanggung

No Realisasi PTK
PTK Major Minor Observasi penyelesaian jawab PTK
1

Sukoharjo, ___________________
Auditor

(______________ )
Lampiran 4

REKAP DATA EVALUASI STANDAR MUTU PRODI.

Lampiran 5
DAFTAR HADIR
(FO.ATW/UPM/PJM.AMI.05.00)

AUDIT MUTU INTERNAL (AMI)

Siklus : ____ Tahun : 2017

Program Studi :
Hari/Tanggal :
Auditor : 1. _______________________ (Ketua)

2. _______________________ (Anggota)

No
Nama Jabatan Tandatangan
.
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

Sukoharjo,__________________
MP-AMI

( )
Lampiran 6

PEMANTAUAN TINDAK LANJUT

PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI (PTK) TAHUN 2017

Lampirkan fotocopy PTK tahun lalu yang sudah diverifikasi di halaman berikutnya.