Izin Konstruksi Pengendalian Infeksi

No Izin:
Lokasi Konstruksi : Tanggal Mulai Proyek :
Direktur Proyek : Perkiraan Durasi :
Kontraktor Kerja : Tanggal Izin Kadaluarsa :
Supervisor : Telepon :
YA TIDAK AKTIVITAS KONSTRUKSI YA TIDAK KELOMPOK RISIKO
PENGENDALIAN INFEKSI

KELAS I 1.
2
3.
KELAS II 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
KELAS 1.
III 2.
Tanggal 3.
4.
5.
6.
Paraf 7.
8.
9.
10.
KELAS 1.
IV 2.
3.
4.
5.
 6.
Tanggal
7.
28 Mei 8.
2017 9.
10.
11.
Paraf 12.
13.
Petugas 14.
yang 15.
membuat

Persyaratan Tambahan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pimpinan Proyek Dibuat Oleh IPCN

________________ _____________
Tanggal / / Paraf Tanggal / / Paraf
Pengecualian/Tambahan terhadap izin ini tercantum
pada memorandum yang dilampirkan.
Izin diminta oleh : Izin disahkan oleh: Ketua Komite PPIRS

Tanggal : Tanggal:

BUAT SURAT KE PT PP dari direktur

Permohonan untuk dilaksanakan sesuai dengan kajian resiko

Ttd

Direktur